Artrodesi di caviglia

Introduzione

L’artrodesi di caviglia è un intervento chirurgico mediante il quale si fondono le ossa che formano questa articolazione.

Dopo tale intervento il paziente non è più in grado di muovere il piede verso l’alto e verso il basso.

Tuttavia è generalmente mantenuta una capacità di camminare decisamente buona.

L’operazione è proposta a pazienti con un’articolazione ormai seriamente compromessa, nei casi in cui non è possibile impiantare una protesi.

La causa più comune è l’artrosi di caviglia, frequentemente secondaria a una frattura avvenuta in passato con un coinvolgimento non solo dell’osso ma anche della cartilagine.

Anche una precedente infezione articolare o una malattia reumatica come l’artrite reumatoide possono richiedere questo intervento chirurgico.

 

Anatomia

L’articolazione della caviglia è formata da tre ossa: le prime due sono il perone e la tibia, che sono le due ossa della gamba (la gamba in anatomia è la parte di arto inferiore al di sotto del ginocchio) e dall’astragalo che è un osso del piede posto proprio sopra il calcagno (cioè l’osso che forma il tallone).

Circa il 10% della popolazione ha un osso accessorio chiamato os trigonum, posto subito dietro all’astragalo. In alcuni casi l’os trigonum è collegato all’astragalo mediante un ponte osseo ma in altri casi mediante un ponte fibroso o cartilagineo.

All’interno dell’articolazione troviamo la cartilagine cioè quello strato liscio e lucido che ricopre la superficie di un osso che partecipa a formare un’articolazione.

Con la sua superficie molto liscia e levigata, la cartilagine offre un piano di scorrimento ideale tra le ossa che altrimenti avrebbero un attrito troppo elevato per il corretto funzionamento di un’articolazione.

L’articolazione è racchiusa dalla capsula articolare, formata da tessuto fibroso molle ma resistente e impermeabile.

All’interno della capsula troviamo il liquido sinoviale con funzione di lubrificante e nutriente della cartilagine.

La stabilità della caviglia è determinata dalla sua particolare forma a incastro e dai legamenti che la circondano lungo tutti e quattro i lati.

 

Qual è lo scopo dell’intervento chirurgico?

Lo scopo principale é quello di immobilizzare la caviglia per evitare che ogni suo movimento causi dolore.

Senza il dolore i pazienti sono liberi di poter camminare indipendentemente e avere quindi una migliore qualità di vita.

Il paziente ideale è rappresentato da una persona senza importanti malattie, affetta da un’artrosi dolorosa, che non abbia avuto beneficio da altre terapie antidolorifiche o dall’uso di tutori.

Per evitare le temibili complicanze a livello della ferita chirurgica, è preferibile che il paziente non sia un fumatore e che non abbia problemi di circolazione agli arti inferiori come capita comunemente nel diabete.

È ancora fonte di discussione se i pazienti giovani ma con una severa compromissione articolare della caviglia, debbano ricevere una protesi di caviglia piuttosto che un’artrodesi. La ragione del dibattito è legata all’inevitabile usura  cui la protesi andrà incontro nel corso degli anni e che richiederà una revisione chirurgica (in questo caso i risultati sono sempre meno brillanti che non dopo il primo impianto).

 

Come ci si prepara all’intervento chirurgico?

Una volta accettato l’intervento proposto dal medico, il nome del paziente è inserito nella lista di attesa che varia da ospedale a ospedale.

Fate presente se avete delle allergie a farmaci o metalli.

Il paziente deve essere informato dei rischi e delle complicanze possibili legate all’intervento e per questo motivo deve firmare un consenso per l’operazione.

Quando ritenuto opportuno, il paziente esegue degli esami del sangue e radiografici o eventuali visite specialistiche per far si che si giunga con il massimo della sicurezza in sala operatoria, al fine di evitare complicanze durante e dopo l’operazione.

Tutta la preparazione all’intervento viene eseguita in ospedale senza ricovero (tranne in casi particolari), con gli appuntamenti che verranno fissati dal personale ospedaliero.

Il ricovero in reparto avviene generalmente il giorno prima o lo stesso giorno dall’operazione.

Programmare degli interventi chirurgici non é cosi semplice come si può pensare: talvolta un ricovero può essere rimandato per motivi che non dipendono dalla nostra volontà (mancanza di posti letto, altre urgenze non rimandabili..).

Nel caso in cui notasse febbre, bruciore a urinare, tosse con catarro o qualunque nuova problematica di salute potrebbe essere meglio rimandare l’intervento chirurgico di qualche giorno.

Per alcune settimane potreste avere bisogno delle calze elastiche anti-tromboemboliche con lo scopo di evitare che il sangue ristagni nelle vene della gamba. Questa condizione può causare la formazione di un trombo, cioè una piccola massa di sangue coagulato che si deposita nel sistema venoso delle gambe e che, se libero di circolare nel flusso sanguigno principale, può raggiungere i polmoni e causare un’embolia polmonare.

 

I rischi dell’intervento chirurgico

  1. Infezione
  2. Ematoma (cioè una raccolta di sangue sotto la pelle)
  3. Problemi di cicatrizzazione della pelle
  4. Cicatrice non estetica o dolorosa
  5. Lesione di vasi sanguigni o nervi
  6. Dolore persistente
  7. Ridotta capacità di camminare
  8. Guarigione ossea ritardata
  9. Mancata guarigione ossea (chiamata anche pseudoartrosi)
  10. Guarigione dell’osso in posizione non ottimale (chiamata malconsolidazione)
  11. Reazione allergiche durante o subito dopo l’operazione
  12. Necessità di essere rioperati
  13. Improvviso scompenso delle condizioni di salute
  14. Trombosi venosa profonda e conseguente embolia polmonare

 

Quale anestesia é utilizzata?

Sarà il medico anestesista a deciderlo e a comunicarvelo.

Le due opzioni sono quelle di essere addormentati durante il corso di tutto l’intervento chirurgico e di risvegliarsi solo quando questo sarà finito.

L’altra possibilità e di essere svegli e ben lucidi durante l’intervento ma di avere solo la gamba addormentata mediante una puntura nella schiena (ha il grande vantaggio di permettere una più lunga copertura sul dolore, che dura diverso tempo anche dopo che l’intervento è finito).

 

Trattamento chirurgico

Una volta portati in sala operatoria, si esegue l’anestesia sul letto operatorio, poi si la disinfetta la pelle e si prepara il campo operatorio.

Per ridurre il sanguinamento e avere una migliore visuale durante l’operazione, si usa un bracciale pneumatico (molto simile a quello usato al braccio, per misurare la pressione arteriosa) che comprime i vasi sanguigni della coscia.

Le tecniche fondamentali per eseguire un’artrodesi sono:

 

Tecnica a cielo aperto: La pelle è incisa per una lunghezza sufficiente ad avere una buona visuale dei muscoli e dell’osso.

Una volta spostati e protetti i muscoli, i tendini, i vasi sanguigni e i nervi, si fanno dei sottili tagli dell’osso con una mini-sega, appena sotto la cartilagine rovinata oppure si procede alla rimozione di una protesi impiantata in precedenza (nel caso in cui sia diventata instabile e dolorosa oppure si sia infettata).

I tagli ossei devono essere precisi e simmetrici tra loro.

Le superfici ossee sono a quindi pronte per essere stabilizzate con delle viti o delle placche metalliche, con lo scopo di permettere la fusione dell’osso e formare quindi un blocco unico e solido.

Al termine dell’operazione è applicata una medicazione e sopra a questa un gesso.

Nel caso delle placche e delle viti, non è generalmente necessario rimuoverle.

 

Tecnica con utilizzo di fissatore esterno: questa metodica non utilizza placche o viti di metallo interne bensì un apparato composto da viti o fili di metallo collegati ad un sistema cilindrico o tubulare che mantiene stabile la posizione delle ossa durante la fase di consolidazione. Questo sistema trova indicazione nel caso di un’articolazione infetta, qualità dell’osso molto scadente oppure in pazienti affetti da alcune malattie neurologiche periferiche.

Il fissatore è rimosso solo quando sia avvenuta la guarigione ossea, in genere non prima di otto o dodici settimane dall’intervento chirurgico. Nel caso di un’infezione dell’articolazione é necessario sterilizzare l’osso e questo può richiedere diverse operazioni. Per ottenere questo risultato è fondamentale sottoporsi a un trattamento antibiotico per via venosa prima e per bocca poi.

Il fissatore esterno, per quanto efficace, non è sempre ben tollerato dai pazienti perché relativamente ingombrante e perché richiede una disinfezione costante nei punti in cui le viti o i fili metallici attraversano la pelle. Ovviamente la disinfezione della pelle continua fino alla rimozione del fissatore.

 

Tecnica artroscopia: Se la caviglia è poco deformata, è possibile eseguire l’artrodesi con una tecnica mini-invasiva. L’artroscopia prevede l’inserzione di una piccola telecamera all’interno dell’articolazione che permette di vedere ogni dettaglio in tempo reale e con un notevole ingrandimento.

Mediante piccoli tagli della pelle è possibile usare sia la telecamera sia gli strumenti per rimuovere la cartilagine ormai rovinata e creare una superficie ossea adeguata per la fusione, ottenuta con delle viti di acciaio o titanio.

Anche in questo caso é utilizzato un gesso al termine dell’intervento.

 

La riabilitazione dopo il trattamento chirurgico

La fase riabilitativa comincia con un adeguato controllo del dolore dopo l’operazione.

Per ridurre o quantomeno prevenire al massimo il gonfiore post-operatorio, cercate di mantenere l’arto inferiore elevato mediante due o tre cuscini sotto il tallone e utilizzate la borsa del ghiaccio.

Cominciate subito a muovere le dita del piede e allenare i muscoli dell’arto inferiore come il quadricipite (alzate tutto l’arto inferiore con il ginocchio ben allungato o provate a schiacciare il ginocchio contro il materasso).

Mantenere sempre un buon tono muscolare è fondamentale anche per rendere più agevole il successivo utilizzo delle stampelle.

Dopo 48-72 ore si esegue la prima medicazione della ferita chirurgica e si rimuove il tubicino di plastica messo per ridurre l’ematoma sotto la pelle (si chiama drenaggio e non è usato in tutti i pazienti). Al termine della medicazione é riapplicato il gesso

Per diverse settimane dopo l’operazione, non potrete usare il piede operato per camminare e quindi vi serviranno due stampelle. All’inizio potreste avere bisogno di un fisioterapista che vi insegni ad usare correttamente le stampelle ma anche a salire e scendere le scale in totale sicurezza.

Faremo dei controlli regolari in ambulatorio con delle radiografie per verificare che tutto proceda come previsto.

Quando le radiografie evidenzieranno l’iniziale guarigione ossea, il vostro chirurgo vi concederà probabilmente di appoggiare una parte del peso sul piede operato.

Il grado di appoggio concesso é gradualmente aumentato con il passare delle settimane fino al carico completo, che può richiedere anche diversi mesi.

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