artrodesi caviglia

Patologie del tendine tibiale posteriore

Introduzione

I piedi sono spesso fonte di lamentela da parte dei pazienti che richiedono una visita specialistica in ambulatorio di ortopedia.

Una delle possibili cause di dolore è l’infiammazione dei tendini che sono costantemente sotto sforzo quando camminiamo e corriamo.

Nel piede ci sono molti diversi tendini ma il tendine del muscolo tibiale posteriore è uno di quelli più frequentemente coinvolti da un processo infiammatorio.

Il sesso femminile é particolarmente colpito dopo i cinquanta anni.

 

Anatomia

Il tendine è una struttura tubulare formato da fibre da tessuto fibro-elastico che rappresenta la parte terminale del muscolo, la cui dimensione è correlata alla forza stessa che è in grado di esercitare.

Nella parte superiore (o dorso del piede) troviamo i tendini estensori che alzano il piede e le dita del piede:

  1. Tendine tibiale anteriore
  2. Tendine estensore lungo delle dita
  3. Tendine estensore lungo dell’alluce

Nella parte posteriore della caviglia si trova il robusto tendine di Achille che è un flessore del piede (lo porta verso il basso) e ci permette di sollevarci sulla punta dei piedi. Sempre nella parte posteriore della caviglia, ma più in profondità del tendine di Achille, si trovano:

  1. Tendine tibiale posteriore
  2. Tendine flessore lungo dell’alluce (il diro più grosso del piede)
  3. Tendine flessore lungo delle dita

Questi ultimi tre tendini originano dalla parte posteriore della gamba, poco sotto il ginocchio e decorrono lungo il polpaccio fino a livello della caviglia. A questo punto curvano verso la parte interna costeggiando il bordo posteriore della caviglia e terminano il loro tragitto inserendosi su diverse ossa nella parte interna del piede.

Circondato dai tendini, si trova il fascio neuro-vascolare, costituito dal nervo, dall’arteria tibiale posteriore e dal sistema di vasi venosi (le arterie portano in sangue ricco di ossigeno dal cuore ai tessuti periferici mentre le vene contengono il sangue povero di ossigeno verso il cuore che lo pompa ai polmoni dove si arricchirà nuovamente di ossigeno).

Il tendine tibiale posteriore riesce a mantenere l’arco plantare del piede e offre un notevole supporto quando camminiamo.

 

Nella parte laterale del piede troviamo i tendini che fanno muovere il piede verso l’esterno:

  1. Tendine peroneo lungo
  2. Tendine peroneo breve

In caso di un’infiammazione cronica il tessuto fibro-elastico perde le sue normali caratteristiche di elasticità e diventa meno resistente e meno funzionale. Il risultato finale è una sua maggiore fragilità agli insulti esterni. In questo caso avvengono più facilmente delle rotture (anche microscopiche) delle fibre tendinee.

Il nostro organismo cercherà di riparare queste rotture producendo un tessuto fibroso di tipo cicatriziale ma il tendine purtroppo rimane comunque molto meno resistente.

 

Cause

Il tendine tibiale posteriore è frequentemente interessato da un processo infiammatorio (tendinite) che se non curato, può evolvere in una degenerazione irreversibile (tendinosi) delle fibre che lo costituiscono (sono chiamate fibre di collagene).

Tra le cause più comuni troviamo:

  • Traumi (fratture o distorsioni di caviglia)
  • Microtraumi ripetuti nel tempo (sforzi sportivi o lavorativi)
  • Degenerazione spontanea nelle persone anziane

 

Nel caso della tendinosi, il tendine può presentare molteplici lesioni al suo interno, alcune di piccole dimensioni, che guariscono con un tessuto cicatriziale. Purtroppo il tessuto cicatriziale che si forma, non ha le stesse caratteristiche biomeccaniche del tessuto tendineo, predisponendo il tendine ad altre lesioni.

Questo processo degenerativo cronico è la causa principale della comparsa di un piede piatto in età adulta che può evolvere verso gravi forme di artrosi del piede.

 

Fattori di rischio

  1. Sesso femminile
  2. Età superiore ai cinquanta anni
  3. Obesità
  4. Diabete
  5. Ipertensione
  6. Utilizzo cronico di cortisone
  7. Infiltrazioni locali con cortisone
  8. Malattie reumatologiche (Artrite Reumatoide, Psoriasi, Sindrome di Reiter)

 

Sintomi

Esistono diversi quadri clinici secondo il grado di sofferenza del tendine.

Nelle fasi iniziali il paziente lamenta un dolore e gonfiore nella parte interna della caviglia, legati all’infiammazione.

In seguito il tendine diventa meno elastico a causa della progressiva degenerazione delle sue fibre. Il risultato è un piede piatto e la maggiore inclinazione del piede verso l’interno. In questa fase il paziente può trovare difficile mettersi in punta di piedi.

Con il passare del tempo l’alterato assetto del piede e della caviglia causa lo sviluppo dell’artrosi tra calcagno e astragalo e in seguito della caviglia. A questo punto diventa impossibile per il paziente mettersi in punta di piedi.

 

Diagnosi

Il medico, per capire il grado di sofferenza del tendine tibiale posteriore, deve potervi visitare sul lettino e osservare come camminate a piedi scalzi.

Riferite al vostro medico se:

  • avete avuto dei traumi in passato
  • nella vostra famiglia ci sono stati dei casi di malattie reumatiche
  • siete affetti da problemi di salute particolari
  • prendete regolarmente farmaci a base di cortisone.

In caso di dubbio, dovrete sottoporvi a degli esami del sangue per escludere la presenza di malattie reumatiche.

Una  radiografia in carico (eseguita cioè in piedi e non sul lettino radilogico) offre molte informazioni importanti. Tuttavia il medico può avere bisogno anche di una risonanza magnetica nucleare, di una T.A.C. oppure un’ecografia muscolo scheletrica per indagare ulteriormente una problematica a carico del tendine tibiale posteriore e delle articolazioni circostanti.

 

Trattamento

È importante riconoscere e trattare al più presto una disfunzione del tendine tibiale posteriore per evitare che evolva verso una sofferenza cronica che a sua volta può causare un piede piatto o la degenerazione della cartilagine a livello del piede o della caviglia.

Il trattamento varia secondo il grado di infiammazione (tendinite) o degenerazione del tendine (tendinosi), all’età del paziente e alle sue richieste funzionali.

Nello stadio della infiammazione possono essere prescritti:

  • Tutore di caviglia (articolato o non articolato) o un gesso (il ginocchio è lasciato libero)
  • Impacchi con ghiaccio
  • Riposo: è fondamentale ridurre drasticamente le attività che sono fonte di infiammazione e dolore
  • Infiltrazioni di cortisone: non consigliato per il rischio di rottura spontanea del tendine
  • Ionoforesi: è un’apparecchiatura elettronica che facilita la penetrazione attraverso la pelle di farmaci come ad esempio gli anti-dolorifici o cortisone (che in questo caso, a differenza delle iniezioni locali, non é associato con un rischio di rottura spontanea del tendine). Sconsigliato nei portatori di pacemaker, mezzi di sintesi metallici interni per precedenti fratture ossee, lesioni cutanee, epilessia.
  • Antidolorifici ed anti-infiammatori: ne esistono molti diversi in commercio. È importante segnalare al medico se soffrite di gastrite od ulcera gastrica. Fate sempre sapere al medico se avete delle allergie o se esistono altre patologie che sconsiglino l’uso di questi farmaci. Le creme o gel anti-infiammatori possono essere utili in questo caso.
  • T.E.N.S.: è un’apparecchiatura elettronica che invia degli stimoli elettrici a intensità molto bassa per ridurre il dolore. Non dovrebbe essere eseguita in pazienti con pace-maker cardiaco o durante la gravidanza.
  • Ultrasuoni: sono delle onde sonore ad alta frequenza non percepibili dall’orecchio umano ed indolore. L’effetto terapeutico è quello di produrre calore che porta a una riduzione del dolore e della contrattura muscolare.

 

Il trattamento conservativo (cioè non chirurgico) può richiedere anche sei mesi di tempo.

In caso di insuccesso, si dovrà procedere con un intervento chirurgico.

Esistono diversi tipi di operazioni con precise indicazioni a seconda dello stato degenerativo del tendine tibiale posteriore, della cartilagine articolare e del grado di malallineamento del piede.

 

Come ci si prepara all’intervento chirurgico?

Una volta accettato l’intervento proposto dal medico, il nome del paziente è inserito nella lista di attesa che varia da ospedale a ospedale.

Fate presente se avete delle allergie a farmaci o metalli.

Il paziente deve essere informato dei rischi e delle complicanze possibili legate all’intervento e per questo motivo deve firmare un consenso per l’operazione.

Quando ritenuto opportuno, il paziente esegue degli esami del sangue e radiografici o eventuali visite specialistiche per far si che si giunga con il massimo della sicurezza in sala operatoria, al fine di evitare complicanze durante e dopo l’operazione.

Tutta la preparazione all’intervento viene eseguita in ospedale senza ricovero (tranne in casi particolari), con gli appuntamenti che verranno fissati dal personale ospedaliero.

Il ricovero in reparto avviene generalmente il giorno prima o lo stesso giorno dall’operazione.

Programmare degli interventi chirurgici non é cosi semplice come si può pensare: talvolta un ricovero può essere rimandato per motivi che non dipendono dalla nostra volontà (mancanza di posti letto, altre urgenze non rimandabili..).

Nel caso in cui notasse febbre, bruciore a urinare, tosse con catarro o qualunque nuova problematica di salute potrebbe essere meglio rimandare l’intervento chirurgico di qualche giorno.

Per alcune settimane potreste avere bisogno delle calze elastiche anti-tromboemboliche con lo scopo di evitare che il sangue ristagni nelle vene della gamba. Questa condizione può causare la formazione di un trombo, cioè una piccola massa di sangue coagulato che si deposita nel sistema venoso delle gambe e che, se libero di circolare nel flusso sanguigno principale, può raggiungere i polmoni e causare un’embolia polmonare.

 

I rischi dell’intervento chirurgico

  1. Infezione
  2. Ematoma (cioè una raccolta di sangue sotto la pelle)
  3. Problemi di cicatrizzazione della pelle
  4. Cicatrice non estetica o dolorosa
  5. Lesione di vasi sanguigni o nervi
  6. Dolore persistente
  7. Ridotta capacità di camminare
  8. Zoppia persistente
  9. Rigidità di caviglia o delle articolazioni del piede
  10. Progressione della degenerazione cartilaginea (artrosi)
  11. Reazione allergiche durante o subito dopo l’operazione
  12. Necessità di essere rioperati
  13. Improvviso scompenso delle condizioni di salute
  14. Trombosi venosa profonda e conseguente embolia polmonare

 

Che tipo di anestesia viene impiegata?

Sarà il medico anestesista a deciderlo e a comunicarvelo.

Le due opzioni sono quelle di essere addormentati durante il corso di tutto l’intervento chirurgico e di risvegliarsi solo quando questo sarà finito.

L’altra possibilità e di essere svegli e ben lucidi durante l’intervento ma di avere solo la gamba addormentata mediante una puntura nella schiena (ha il grande vantaggio di permettere copertura del dolore che dura anche diverse ore dopo la fine dell’intervento chirurgico).

 

In cosa consiste l’intervento chirurgico?

Come abbiamo avuto modo di dire in precedenza, esistono diversi tipi di intervento chirugico che trovano la loro indicazione specifica in base al quadro clinico e radiografico di ciascun paziente.

In tutti i casi, una volta in sala operatoria, si esegue l’anestesia, poi si disinfetta la pelle e si prepara il campo operatorio sterile.

Per ridurre il sanguinamento e avere una migliore visuale durante l’operazione, si usa un bracciale pneumatico (molto simile a quello usato al braccio per misurare la pressione arteriosa del sangue) che comprime i vasi sanguigni della coscia.

La pelle è incisa per una lunghezza sufficiente ad avere una buona visuale dell’osso, identificare e proteggere strutture importanti quali i nervi.

Tra i principali tipi di tecniche chirurgiche ricordiamo:

 

  • Tenosinoviectomia: consiste nella rimozione del tessuto infiammatorio attorno al tendine tibiale posteriore che è ancora sano al suo interno. Può essere eseguito solo nelle fasi iniziali della malattia. Per aiutare ulteriormente il processo di guarigione é usato un gesso di protezione per tre settimane al termine delle quali è utile eseguire un ciclo di fisioterapia e ultrasuoni.

 

  • Trasferimento tendineo: un tendine sano e sacrificabile é trasferito nella zona del tendine tibiale posteriore, ormai irrimediabilmente rovinato. La perdita della funzione normalmente svolta dal tendine prelevato, non compromette in modo significativo la funzione del piede o della caviglia. In genere viene usato il tendine flessore lungo delle dita. Dopo l’operazione viene mantenuto un gesso per cinque settimane senza potere appoggiare il piede a terra.

 

  • Osteotomia di Calcagno: il termine osteotomia indica un taglio dell’osso che viene fatto per correggerne l’assetto patologico. Dopo avere eseguito un taglio preciso e predeterminato, le due parti del calcagno vengono fatte scivolare tra loro in modo da correggere l’asse complessivo. Dopo avere ottenuto la correzione desiderata, si procede a stabilizzare l’osso con delle viti o delle robuste graffette metalliche. Questo intervento viene solitamente eseguito  in associazione con il trasferimento tendineo.

 

  • Artrodesi: l’artrodesi è la fusione chirurgica di un’articolazione. Viene di norma eseguita quando la cartilagine a livello di una o più articolazioni (ad esempio la caviglia, tra calcagno e astragalo o tra astragalo ed osso navicolare) è fonte di dolore ed ormai seriamente danneggiata (cioè artrosica). Dopo l’operazione viene mantenuto un gesso per sei settimane senza potere appoggiare il piede a terra. Al termine delle sei settimane è posizionato un altro gesso per ulteriori sei settimane, durante le quali tuttavia potete appoggiare il piede a terra e camminare.

 

Alla fine dell’intervento si chiude la ferita chirurgica con alcuni punti di sutura (in nylon o riassorbibili) oppure con delle graffette metalliche.

Dopo che la ferita è stata isolata dall’ambiente esterno con una medicazione sterile, si posiziona un gesso o un tutore (da sotto il ginocchio fino al piede).

 

Cosa succede dopo l’intervento chirurgico?

Dopo l’intervento chirurgico sarete portati di nuovo in reparto.

Per ridurre o quantomeno prevenire al massimo il gonfiore post-operatorio, cercate di mantenere l’arto inferiore elevato mediante due o tre cuscini sotto il tallone.

Cominciate subito a muovere le dita del piede e allenare i muscoli dell’arto inferiore come il quadricipite (alzate tutto l’arto inferiore con il ginocchio ben allungato o provate a schiacciare il ginocchio contro il materasso).

Se non ci sono controindicazioni alla dimissione, potete tornare a casa il giorno stesso o la mattina seguente con la prescrizione delle medicine da prendere e l’appuntamento per la visita successiva in ambulatorio.

La rimozione dei punti  di sutura o delle graffette metalliche avviene dopo circa due settimane ma talvolta vengono usati dei fili di sutura riassorbibili (che quindi scompaiono da soli).

Dovrete usare due stampelle per qualche settimana dopo l’operazione, senza potere appoggiare il piede a terra. La caviglia é protetta da un gesso o da un tutore per tutto questo periodo al termine del quale inizierete la fisioterapia per evitare di avere una caviglia rigida.

Durante la fisioterapia, verranno praticati cicli di ultrasuoni o magnetoterapia per favorire la guarigione dei tessuti ed esercizi di rinforzo della muscolatura.

É importante eseguire gli esercizi fisioterapici anche a casa senza la supervisione diretta del fisioterapista!

Se possibile, é consigliato praticare degli esercizi di fisioterapia in piscina dove il vostro piede é sottoposto ad un grado minore di stress.

La fase riabilitativa e la ripresa dell’attività sportiva può richiedere fino a sei mesi di tempo dal giorno dell’operazione!

Protesi di caviglia

Introduzione

Una protesi articolare prevede la sostituzione di un’articolazione ormai degenerata e quindi dolorosa con delle componenti artificiali.

Quest’operazione è comunemente eseguita a livello dell’anca e del ginocchio in caso di artrosi, con ottimi risultati.

I risultati iniziali delle protesi di caviglia non sono stati inizialmente altrettanto brillanti come per l’anca o il ginocchio ma nel corso degli ultimi anni sono obiettivamente migliorati al punto che sempre più chirurghi propongono questo intervento.

Questo intervento non è eseguito in molti pazienti perché l’artrosi di caviglia è meno frequente che non a livello del ginocchio e dell’anca.

Le protesi utilizzate sono fatte in particolari leghe di metallo, studiate per essere tollerate dal corpo umano e poter sopportare il nostro peso quando ci muoviamo.

 

Anatomia

L’articolazione della caviglia è formata da tre ossa: le prime due sono il perone e la tibia, che sono le due ossa della gamba (la gamba in anatomia è la parte di arto inferiore al di sotto del ginocchio) e dall’astragalo che è un osso del piede posto proprio sopra il calcagno (cioè l’osso che forma il tallone).

La stabilità della caviglia è determinata dalla particolare forma a incastro di questa articolazione e dai legamenti che la circondano.

Ciascuna di queste ossa è in parte coperta da cartilagine.

La cartilagine è uno strato liscio e lucido che ricopre la superficie di un’estremità ossea che forma un’articolazione.

Con la sua superficie molto liscia e levigata, la cartilagine offre un piano di scorrimento ideale tra le ossa che altrimenti avrebbero un attrito troppo elevato per il corretto funzionamento di un’articolazione.

A differenza dell’osso che ha notevoli proprietà di riparazione, la cartilagine articolare non può rigenerarsi dopo una sua lesione.

La cartilagine con cui nasciamo è destinata a essere la stessa per tutta la nostra vita.

L’artrosi è la degenerazione della cartilagine articolare e può essere il risultato naturale dell’invecchiamento o la conseguenza di un trauma come ad esempio una frattura della caviglia.

Quando una frattura dell’osso si estende nell’articolazione, la cartilagine è inevitabilmente danneggiata.

Più il trauma è grave e maggiore sarà la sofferenza della cartilagine e quindi maggiore il rischio di sviluppare una forma di artrosi precoce con il passare del tempo.

Tale danneggiamento può essere rappresentato da modeste contusioni o da estese perdite di cartilagine profonde anche diversi millimetri con esposizione diretta dell’osso  nei casi più gravi.

La cartilagine inoltre può essere seriamente danneggiata anche a causa di malattie reumatiche come ad esempio l’artrite reumatoide oppure come conseguenza di una precedente infezione all’articolazione i cui effetti sono talvolta devastanti.

 

Sintomi

Il dolore e la rigidità di un’articolazione sono le manifestazioni più classiche dell’artrosi.

Il dolore può diventare sempre più costante durante la giornata fino a essere presente anche a riposo.

L’articolazione può diventare gonfia, deformata e dare la sensazione di qualcosa che gratta quando si prova a muovere il piede.

 

Scopo dell’intervento chirurgico

Lo scopo principale è quello di togliere il dolore che limita l’autonomia a camminare e offrire quindi ai pazienti una migliore qualità di vita.

E’ necessario che il paziente non si aspetti di poter tornare a svolgere delle attività sportive o lavorative pesanti perché la protesi non è concepita per sostenere questo tipo di stress meccanici.

Il candidato ideale è un paziente non sovrappeso, senza problemi circolatori alle gambe oppure affetto da malattie come il diabete, motivato ad affrontare un intervento chirurgico e la successiva riabilitazione.

 

Come ci si prepara all’intervento chirurgico?

Una volta accettato l’intervento proposto dal medico, il nome del paziente è inserito nella lista di attesa che varia da ospedale a ospedale.

Fate presente se avete delle allergie a farmaci o metalli.

Il paziente deve essere informato dei rischi e delle complicanze possibili legate all’intervento e per questo motivo deve firmare un consenso per l’operazione.

Quando ritenuto opportuno, il paziente esegue degli esami del sangue e radiografici o eventuali visite specialistiche per far si che si giunga con il massimo della sicurezza in sala operatoria, al fine di evitare complicanze durante e dopo l’operazione.

Tutta la preparazione all’intervento viene eseguita in ospedale senza ricovero (tranne in casi particolari), con gli appuntamenti che verranno fissati dal personale ospedaliero.

Il ricovero in Reparto avviene generalmente il giorno prima o lo stesso giorno dall’operazione.

Programmare degli interventi chirurgici non é cosi semplice come si può pensare: talvolta un ricovero può essere rimandato per motivi che non dipendono dalla nostra volontà (mancanza di posti letto, altre urgenze non rimandabili..).

Nel caso in cui notasse febbre, bruciore a urinare, tosse con catarro o qualunque nuova problematica di salute potrebbe essere meglio rimandare l’intervento chirurgico di qualche giorno.

Per alcune settimane potreste avere bisogno delle calze elastiche anti-tromboemboliche con lo scopo di evitare che il sangue ristagni nelle vene della gamba. Questa condizione può causare la formazione di un trombo, cioè una piccola massa di sangue coagulato che si deposita nel sistema venoso delle gambe e che, se libero di circolare nel flusso sanguigno principale, può raggiungere i polmoni e causare un’embolia polmonare.

 

I rischi dell’intervento chirurgico

  1. Infezione: la probabilità di un’infezione è stimata inferiore al 5% (la probabilità aumenta in caso di diabete o altre malattie croniche sistemiche) ma nei casi peggiori può essere necessario rimuovere la protesi ed eseguire un ciclo di antibiotici in vena per diverse settimane. Una volta eliminata l’infezione, bisogna eseguire un nuovo intervento per fondere le ossa precedentemente infette (l’operazione si chiama artrodesi di caviglia)
  2. Ematoma: è una raccolta di sangue sotto la pelle
  3. Problemi di cicatrizzazione della pelle
  4. Cicatrice non estetica o dolorosa
  5. Lesione di vasi sanguigni o nervi
  6. Dolore persistente
  7. Ridotta capacità di camminare
  8. Necessità di cambiare il programma chirurgico: ad esempio per una frattura ossea, particolarmente in caso di severa osteoporosi (clicca qui per consultare la guida dedicata)
  9. Reazione allergiche durante o subito dopo l’operazione
  10. Scollamento della protesi: è un fenomeno piuttosto comune a tutte le protesi e avviene con il passare degli anni, quando la protesi non è più saldamente ancorata all’osso circostante. La protesi diventa instabile e dolorosa e può richiedere la sua sostituzione o addirittura la fusione definitiva delle ossa circostanti, meglio nota come artrodesi di caviglia (clicca qui per consultare la guida dedicata)
  11. Necessità di essere rioperati
  12. Necessità di rimuovere la protesi
  13. Improvviso scompenso delle condizioni di salute
  14. Trombosi venosa profonda e conseguente embolia polmonare

 

Quale anestesia è eseguita?

Sarà il medico anestesista a deciderlo e a comunicarvelo.

Le due opzioni sono quelle di essere addormentati durante il corso di tutto l’intervento chirurgico e di risvegliarsi solo quando questo sarà finito.

L’altra possibilità e di essere svegli e ben lucidi durante l’intervento ma di avere solo la gamba addormentata mediante una puntura nella schiena (ha il grande vantaggio di permettere una copertura sul dolore che dura diverse ore anche dopo che l’intervento è finito).

 

Trattamento chirurgico

Una volta portati in sala operatoria, si esegue l’anestesia sul letto operatorio, poi si disinfetta la pelle e si prepara il campo operatorio sterile.

Per ridurre il sanguinamento e avere una migliore visuale durante l’operazione, si usa un bracciale pneumatico (molto simile a quello usato al braccio per misurare la pressione arteriosa del sangue) che comprime i vasi sanguigni della coscia.

La pelle è incisa per una lunghezza sufficiente ad avere una buona visuale dell’osso.

Una volta spostati e protetti i muscoli, i tendini, i vasi sanguigni e i nervi, si fanno dei sottili tagli dell’osso con una mini-sega, appena sotto la cartilagine rovinata.

I tagli ossei devono essere precisi e ridotti al minimo indispensabile.

A questo punto è possibile inserire la protesi di caviglia che è costituita da tre componenti:

  1. componente metallica tibiale: inserita nella parte superiore della caviglia, all’interno dell’osso chiamato tibia
  2. componente metallica astragalica: inserita nella parte inferiore della caviglia, a contatto con l’osso chiamato astragalo
  1. componente in polietilene: è un materiale plastico molto resistente all’usura che è interposto tra le 2 componenti metalliche, permettendo che scivolino tra loro quando il piede viene mosso verso l’alto e verso il basso.

Dopo avere controllato la corretta posizione delle componenti protesiche, la stabilità e il grado di movimento raggiungibile, la pelle viene suturata con un filo di sutura (in nylon o riassorbibile) oppure con delle graffette metalliche.

Talvolta è usato un piccolo tubo di plastica (chiamato drenaggio) che serve a evacuare l’ematoma profondo.

Come ultimo gesto dell’operazione si usa un gesso o un tutore per mantenere stabile la posizione del piede rispetto alla gamba.

 

La riabilitazione dopo il trattamento chirurgico

La fase riabilitativa comincia con un adeguato controllo del dolore dopo l’operazione.

Per ridurre o quantomeno prevenire al massimo il gonfiore post-operatorio, cercate di mantenere l’arto inferiore elevato mediante due o tre cuscini sotto il tallone.

Cominciate subito a muovere le dita del piede e allenare i muscoli dell’arto inferiore come il quadricipite (alzate tutto l’arto inferiore con il ginocchio ben allungato o provate a schiacciare il ginocchio contro il materasso).

Mantenere sempre un buon tono muscolare è fondamentale per rendere più agevole il successivo utilizzo delle stampelle e la ripresa funzionale.

Dopo 48-72 ore si esegue la prima medicazione della ferita chirurgica e si rimuove il tubicino di plastica messo per far evacuare l’ematoma.

I punti di sutura sono rimossi dopo due o tre settimane.

Dopo l’operazione, non potrete usare il piede operato per camminare normalmente e quindi vi serviranno due stampelle.

All’inizio è consigliabile seguire i consigli di un fisioterapista per usare correttamente le stampelle e salire le scale in completa sicurezza.

La riabilitazione può richiedere un periodo compreso tra otto e dodici settimane.

Quando la cicatrice sarà guarita, previo parere favorevole da parte del chirurgo, è possibile fare la fisioterapia anche in piscina per mobilizzare la caviglia senza applicare stress eccessivi.

I successivi controlli clinici e radiografici sono eseguiti di routine, per verificare che tutto proceda come previsto.

Bunionette

Introduzione

Il termine bunionette indica una deformità ossea del piede, più precisamente a carico del quinto osso metatarsale, eccessivamente sporgente nella sua parte terminale.

Nei Paesi di lingua inglese questa deformità è comunemente chiamata “dito del sarto” perché frequentemente descritta in questa categoria lavorativa che stava seduta per ore con la parte esterna del piede appoggiata al pavimento e che quindi sviluppava una callosità in quella sede.

 

Anatomia

Le dita del piede sono formate da una serie di ossa chiamate falangi, disposte in fila tra loro (ve ne sono due nell’alluce e tre nelle altre dita). La prima falange di ciascun dito si articola con un osso posizionato subito prima, chiamato metatarsale (molto più lungo delle falangi). Ogni piede ha cinque metatarsali, uno per dito, salvo malformazioni congenite (cioè presenti già alla nascita).

Nel punto di incontro tra ciascuno osso metatarsale e  la corrispettiva falange, si forma un’articolazione che viene racchiusa da una capsula articolare (formata da un tessuto fibroso ed impermeabile).

All’interno dell’articolazione, troviamo la cartilagine che è uno strato liscio e lucido, spesso qualche millimetro, che ricopre le superfici delle ossa che partecipano a formare un’articolazione.

Con la sua superficie liscia e levigata, la cartilagine offre un piano di scorrimento ideale tra le ossa che altrimenti avrebbero un attrito troppo elevato per il corretto scivolamento di un osso rispetto a un altro durante il movimento.

 

Cause

La deformità può riguardare un’eccessiva curvatura verso l’esterno dell’osso oppure un’eccessiva sporgenza della sua parte terminale, chiamata testa metatarsale, in corrispondenza dell’articolazione con la falange del quinto dito.

Il risultato finale in entrambi i casi è una deformità della parte esterna del dito, dolente e spesso arrossata a causa dello sfregamento continuo con la scarpa.

Nella letteratura medica è stato descritto un certo grado di predisposizione familiare.

 

Quali sintomi causa?

Il sintomo più comunemente lamentato nei pazienti che richiedono una visita specialistica, è il dolore causato dalle scarpe chiuse che provocano anche un certo grado di gonfiore e arrossamento della pelle circostante la deformità ossea.

Comprensibilmente, pazienti hanno maggior difficoltà a trovare delle scarpe chiuse che siano anche comode.

 

Diagnosi

La diagnosi è essenzialmente clinica e quindi il medico deve potervi visitare.

E’ sempre importante dire se nella vostra famiglia ci sono già stati dei casi di malattie reumatiche o se siete affetti da problemi di salute particolari.

Una radiografia è insostituibile per fornire tutte le informazioni necessarie per programmare una corretta terapia.

Non sono necessari altri esami come la Risonanza Magnetica Nucleare, la T.A.C. salvo che il medico non abbia bisogno di ulteriori informazioni per indagare altre problematiche.

 

Trattamento non chirurgico

La terapia non chirurgica prevede l’utilizzo di scarpe larghe per meglio accomodare la deformità o spessori morbidi, con un foro al centro, per evitare lo sfregamento diretto da parte della scarpa.

Queste semplici misure possono ridurre notevolmente la sintomatologia dolorosa ma è spesso necessario limitare le proprie attività ricreazionali o sportive per evitare che l’infiammazione dei tessuti molli perduri.

Un ciclo di fisioterapia può ulteriormente accelerare la guarigione. Tra le varie possibilità ricordiamo:

 

  • T.E.N.S.: è un’apparecchiatura elettronica che invia degli stimoli elettrici a intensità molto bassa per ridurre il dolore. Non dovrebbe essere eseguita in pazienti con pace-maker cardiaco o durante la gravidanza.
  • Ionoforesi: è un’apparecchiatura elettronica che facilita la penetrazione attraverso la pelle di farmaci come ad esempio gli anti-infiammatori o i rilassanti della muscolatura. È sconsigliato nei portatori di pacemaker, mezzi di sintesi metallici interni per precedenti fratture ossee, lesioni cutanee, epilessia.
  • Ultrasuoni: sono delle onde sonore indolori ad alta frequenza non percepibili dall’orecchio umano. L’effetto terapeutico è quello di produrre calore che porta a una riduzione del dolore, della contrattura muscolare e un aumento della capacità di guarigione da parte dei tessuti.
  • Magnetoterapia: praticata grazie a delle apparecchiature che generano un campo magnetico di bassa intensità che promuove la riparazione dei tessuti lesionati mediante un’azione antiinfiammatoria e antidolorifica.

 

Trattamento chirurgico

Molti pazienti che arrivano in ambulatorio sono già passati, senza successo, attraverso la fase del trattamento conservativo e spesso l’unica vera alternativa è rappresentata dall’intervento chirurgico indicato con il termine di osteotomia. L’intervento chirurgico, secondo il tipo di bunionette, mira essenzialmente a ridurre l’eccessiva inclinazione del quinto osso metatarsale o eliminare la sporgenza della sua parte terminale.

 

Come ci si prepara all’intervento chirurgico?

Una volta accettato l’intervento proposto dal medico, il nome del paziente è inserito nella lista di attesa che varia da ospedale a ospedale.

Fate presente se avete delle allergie a farmaci o metalli.

Il paziente deve essere informato dei rischi e delle complicanze possibili legate all’intervento e per questo motivo deve firmare un consenso per l’operazione.

Quando ritenuto opportuno, il paziente esegue degli esami del sangue e radiografici o eventuali visite specialistiche per far si che si giunga con il massimo della sicurezza in sala operatoria, al fine di evitare complicanze durante e dopo l’operazione.

Tutta la preparazione all’intervento é eseguita in ospedale senza ricovero (tranne che in casi particolari), con gli appuntamenti che sono fissati dal personale ospedaliero.

Il ricovero in reparto avviene generalmente il giorno prima o lo stesso giorno dall’operazione.

Programmare degli interventi chirurgici non é cosi semplice come si può pensare: talvolta un ricovero può essere rimandato per motivi che non dipendono dalla nostra volontà (mancanza di posti letto, altre urgenze non rimandabili..).

Nel caso in cui notasse febbre, bruciore a urinare, tosse con catarro o qualunque nuova problematica di salute potrebbe essere meglio rimandare l’intervento chirurgico di qualche giorno.

Per alcune settimane potreste avere bisogno delle calze elastiche anti-tromboemboliche con lo scopo di evitare che il sangue ristagni nelle vene della gamba. Questa condizione può causare la formazione di un trombo, cioè una piccola massa di sangue coagulato che si deposita nel sistema venoso delle gambe e che, se libero di circolare nel flusso sanguigno principale, può raggiungere i polmoni e causare un’embolia polmonare.

 

L’intervento chirurgico

Come abbiamo avuto modo di menzionare in precedenza, l’intervento chirurgico consiste nell’eseguire un’osteotomia, cioè un preciso taglio a livello dell’osso. Nel caso si debba correggere l’angolo del quinto osso metatarsale, dopo avere completato il taglio con l’aiuto di una mini-sega, si spostano le due parti ottenute in modo da farle scivolare una sull’altra e ottenere la correzione desiderata.

Per mantenere la corretta posizione dei due frammenti di osso, si può usare una piccola vite metallica (che non necessita generalmente di essere rimossa in futuro) oppure un sottile ma rigido filo metallico che rimane sporgente dalla pelle e che é rimosso dopo quattro settimane.

Quando la causa della deformità è solo una testa metatarsale troppo voluminosa, l’intervento chirurgico mira semplicemente a rimuovere la parte di osso in eccesso con una piccola sega, senza necessità di impiantare alcun materiale metallico al termine.

La ferita chirurgica è chiusa con il filo di sutura (in nylon o materiale riassorbibile) oppure con delle graffette metalliche.

La ferita chirurgica è protetta da una medicazione sterile.

 

I rischi dell’intervento chirurgico

  1. Infezione
  2. Ematoma (cioè una raccolta di sangue sotto la pelle)
  3. Problemi di cicatrizzazione della pelle
  4. Cicatrice non estetica o dolorosa
  5. Lesione di vasi sanguigni o nervi
  6. Dolore persistente
  7. Zoppia persistente
  8. Guarigione ossea ritardata
  9. Assenza di guarigione ossea (può richiedere un altro intervento chirurgico)
  10. Reazione allergiche durante o subito dopo l’operazione
  11. Necessità di essere rioperati
  12. Improvviso scompenso delle condizioni di salute
  13. Trombosi venosa profonda e conseguente embolia polmonare

 

Quale anestesia è impiegata?

Sarà il medico anestesista a deciderlo e a comunicarvelo.

Le due opzioni sono quelle di essere addormentati durante il corso di tutto l’intervento chirurgico e di risvegliarsi solo quando questo sarà finito.

L’altra possibilità e di essere svegli e ben lucidi durante l’intervento ma di avere solo la gamba addormentata mediante una puntura nella schiena (ha il grande vantaggio di permettere una più lunga copertura sul dolore, che dura diverso tempo anche dopo la fine dell’intervento).

 

Dopo l’intervento chirurgico

Dopo l’intervento chirurgico sarete portati di nuovo in reparto.

Per ridurre o quantomeno prevenire al massimo il gonfiore post-operatorio, cercate di mantenere l’arto inferiore elevato mediante due o tre cuscini sotto il tallone.

Cominciate subito a muovere le dita del piede e allenare i muscoli dell’arto inferiore come il quadricipite (alzate tutto l’arto inferiore con il ginocchio ben allungato o provate a schiacciare il ginocchio contro il materasso).

Se non ci sono controindicazioni alla dimissione, potete tornare a casa il giorno stesso o la mattina seguente con la prescrizione delle medicine da prendere e l’appuntamento per la visita successiva in ambulatorio.

La rimozione dei punti  di sutura o delle graffette metalliche avviene dopo circa due settimane ma talvolta sono usati dei fili di sutura riassorbibili (che quindi scompaiono da soli).

All’inizio potreste avere bisogno di due stampelle ma è possibile appoggiare tutto il peso sul piede operato a patto di usare una speciale scarpa ortopedica che riceverete dopo subito l’operazione.

Continuate a eseguire gli esercizi per rinforzare la muscolatura quando siete a casa!

Un pieno recupero può richiedere fino a tre mesi dall’intervento.

Artrodesi di caviglia

Introduzione

L’artrodesi di caviglia è un intervento chirurgico mediante il quale si fondono le ossa che formano questa articolazione.

Dopo tale intervento il paziente non è più in grado di muovere il piede verso l’alto e verso il basso.

Tuttavia è generalmente mantenuta una capacità di camminare decisamente buona.

L’operazione è proposta a pazienti con un’articolazione ormai seriamente compromessa, nei casi in cui non è possibile impiantare una protesi.

La causa più comune è l’artrosi di caviglia, frequentemente secondaria a una frattura avvenuta in passato con un coinvolgimento non solo dell’osso ma anche della cartilagine.

Anche una precedente infezione articolare o una malattia reumatica come l’artrite reumatoide possono richiedere questo intervento chirurgico.

 

Anatomia

L’articolazione della caviglia è formata da tre ossa: le prime due sono il perone e la tibia, che sono le due ossa della gamba (la gamba in anatomia è la parte di arto inferiore al di sotto del ginocchio) e dall’astragalo che è un osso del piede posto proprio sopra il calcagno (cioè l’osso che forma il tallone).

Circa il 10% della popolazione ha un osso accessorio chiamato os trigonum, posto subito dietro all’astragalo. In alcuni casi l’os trigonum è collegato all’astragalo mediante un ponte osseo ma in altri casi mediante un ponte fibroso o cartilagineo.

All’interno dell’articolazione troviamo la cartilagine cioè quello strato liscio e lucido che ricopre la superficie di un osso che partecipa a formare un’articolazione.

Con la sua superficie molto liscia e levigata, la cartilagine offre un piano di scorrimento ideale tra le ossa che altrimenti avrebbero un attrito troppo elevato per il corretto funzionamento di un’articolazione.

L’articolazione è racchiusa dalla capsula articolare, formata da tessuto fibroso molle ma resistente e impermeabile.

All’interno della capsula troviamo il liquido sinoviale con funzione di lubrificante e nutriente della cartilagine.

La stabilità della caviglia è determinata dalla sua particolare forma a incastro e dai legamenti che la circondano lungo tutti e quattro i lati.

 

Qual è lo scopo dell’intervento chirurgico?

Lo scopo principale é quello di immobilizzare la caviglia per evitare che ogni suo movimento causi dolore.

Senza il dolore i pazienti sono liberi di poter camminare indipendentemente e avere quindi una migliore qualità di vita.

Il paziente ideale è rappresentato da una persona senza importanti malattie, affetta da un’artrosi dolorosa, che non abbia avuto beneficio da altre terapie antidolorifiche o dall’uso di tutori.

Per evitare le temibili complicanze a livello della ferita chirurgica, è preferibile che il paziente non sia un fumatore e che non abbia problemi di circolazione agli arti inferiori come capita comunemente nel diabete.

È ancora fonte di discussione se i pazienti giovani ma con una severa compromissione articolare della caviglia, debbano ricevere una protesi di caviglia piuttosto che un’artrodesi. La ragione del dibattito è legata all’inevitabile usura  cui la protesi andrà incontro nel corso degli anni e che richiederà una revisione chirurgica (in questo caso i risultati sono sempre meno brillanti che non dopo il primo impianto).

 

Come ci si prepara all’intervento chirurgico?

Una volta accettato l’intervento proposto dal medico, il nome del paziente è inserito nella lista di attesa che varia da ospedale a ospedale.

Fate presente se avete delle allergie a farmaci o metalli.

Il paziente deve essere informato dei rischi e delle complicanze possibili legate all’intervento e per questo motivo deve firmare un consenso per l’operazione.

Quando ritenuto opportuno, il paziente esegue degli esami del sangue e radiografici o eventuali visite specialistiche per far si che si giunga con il massimo della sicurezza in sala operatoria, al fine di evitare complicanze durante e dopo l’operazione.

Tutta la preparazione all’intervento viene eseguita in ospedale senza ricovero (tranne in casi particolari), con gli appuntamenti che verranno fissati dal personale ospedaliero.

Il ricovero in reparto avviene generalmente il giorno prima o lo stesso giorno dall’operazione.

Programmare degli interventi chirurgici non é cosi semplice come si può pensare: talvolta un ricovero può essere rimandato per motivi che non dipendono dalla nostra volontà (mancanza di posti letto, altre urgenze non rimandabili..).

Nel caso in cui notasse febbre, bruciore a urinare, tosse con catarro o qualunque nuova problematica di salute potrebbe essere meglio rimandare l’intervento chirurgico di qualche giorno.

Per alcune settimane potreste avere bisogno delle calze elastiche anti-tromboemboliche con lo scopo di evitare che il sangue ristagni nelle vene della gamba. Questa condizione può causare la formazione di un trombo, cioè una piccola massa di sangue coagulato che si deposita nel sistema venoso delle gambe e che, se libero di circolare nel flusso sanguigno principale, può raggiungere i polmoni e causare un’embolia polmonare.

 

I rischi dell’intervento chirurgico

  1. Infezione
  2. Ematoma (cioè una raccolta di sangue sotto la pelle)
  3. Problemi di cicatrizzazione della pelle
  4. Cicatrice non estetica o dolorosa
  5. Lesione di vasi sanguigni o nervi
  6. Dolore persistente
  7. Ridotta capacità di camminare
  8. Guarigione ossea ritardata
  9. Mancata guarigione ossea (chiamata anche pseudoartrosi)
  10. Guarigione dell’osso in posizione non ottimale (chiamata malconsolidazione)
  11. Reazione allergiche durante o subito dopo l’operazione
  12. Necessità di essere rioperati
  13. Improvviso scompenso delle condizioni di salute
  14. Trombosi venosa profonda e conseguente embolia polmonare

 

Quale anestesia é utilizzata?

Sarà il medico anestesista a deciderlo e a comunicarvelo.

Le due opzioni sono quelle di essere addormentati durante il corso di tutto l’intervento chirurgico e di risvegliarsi solo quando questo sarà finito.

L’altra possibilità e di essere svegli e ben lucidi durante l’intervento ma di avere solo la gamba addormentata mediante una puntura nella schiena (ha il grande vantaggio di permettere una più lunga copertura sul dolore, che dura diverso tempo anche dopo che l’intervento è finito).

 

Trattamento chirurgico

Una volta portati in sala operatoria, si esegue l’anestesia sul letto operatorio, poi si la disinfetta la pelle e si prepara il campo operatorio.

Per ridurre il sanguinamento e avere una migliore visuale durante l’operazione, si usa un bracciale pneumatico (molto simile a quello usato al braccio, per misurare la pressione arteriosa) che comprime i vasi sanguigni della coscia.

Le tecniche fondamentali per eseguire un’artrodesi sono:

 

Tecnica a cielo aperto: La pelle è incisa per una lunghezza sufficiente ad avere una buona visuale dei muscoli e dell’osso.

Una volta spostati e protetti i muscoli, i tendini, i vasi sanguigni e i nervi, si fanno dei sottili tagli dell’osso con una mini-sega, appena sotto la cartilagine rovinata oppure si procede alla rimozione di una protesi impiantata in precedenza (nel caso in cui sia diventata instabile e dolorosa oppure si sia infettata).

I tagli ossei devono essere precisi e simmetrici tra loro.

Le superfici ossee sono a quindi pronte per essere stabilizzate con delle viti o delle placche metalliche, con lo scopo di permettere la fusione dell’osso e formare quindi un blocco unico e solido.

Al termine dell’operazione è applicata una medicazione e sopra a questa un gesso.

Nel caso delle placche e delle viti, non è generalmente necessario rimuoverle.

 

Tecnica con utilizzo di fissatore esterno: questa metodica non utilizza placche o viti di metallo interne bensì un apparato composto da viti o fili di metallo collegati ad un sistema cilindrico o tubulare che mantiene stabile la posizione delle ossa durante la fase di consolidazione. Questo sistema trova indicazione nel caso di un’articolazione infetta, qualità dell’osso molto scadente oppure in pazienti affetti da alcune malattie neurologiche periferiche.

Il fissatore è rimosso solo quando sia avvenuta la guarigione ossea, in genere non prima di otto o dodici settimane dall’intervento chirurgico. Nel caso di un’infezione dell’articolazione é necessario sterilizzare l’osso e questo può richiedere diverse operazioni. Per ottenere questo risultato è fondamentale sottoporsi a un trattamento antibiotico per via venosa prima e per bocca poi.

Il fissatore esterno, per quanto efficace, non è sempre ben tollerato dai pazienti perché relativamente ingombrante e perché richiede una disinfezione costante nei punti in cui le viti o i fili metallici attraversano la pelle. Ovviamente la disinfezione della pelle continua fino alla rimozione del fissatore.

 

Tecnica artroscopia: Se la caviglia è poco deformata, è possibile eseguire l’artrodesi con una tecnica mini-invasiva. L’artroscopia prevede l’inserzione di una piccola telecamera all’interno dell’articolazione che permette di vedere ogni dettaglio in tempo reale e con un notevole ingrandimento.

Mediante piccoli tagli della pelle è possibile usare sia la telecamera sia gli strumenti per rimuovere la cartilagine ormai rovinata e creare una superficie ossea adeguata per la fusione, ottenuta con delle viti di acciaio o titanio.

Anche in questo caso é utilizzato un gesso al termine dell’intervento.

 

La riabilitazione dopo il trattamento chirurgico

La fase riabilitativa comincia con un adeguato controllo del dolore dopo l’operazione.

Per ridurre o quantomeno prevenire al massimo il gonfiore post-operatorio, cercate di mantenere l’arto inferiore elevato mediante due o tre cuscini sotto il tallone e utilizzate la borsa del ghiaccio.

Cominciate subito a muovere le dita del piede e allenare i muscoli dell’arto inferiore come il quadricipite (alzate tutto l’arto inferiore con il ginocchio ben allungato o provate a schiacciare il ginocchio contro il materasso).

Mantenere sempre un buon tono muscolare è fondamentale anche per rendere più agevole il successivo utilizzo delle stampelle.

Dopo 48-72 ore si esegue la prima medicazione della ferita chirurgica e si rimuove il tubicino di plastica messo per ridurre l’ematoma sotto la pelle (si chiama drenaggio e non è usato in tutti i pazienti). Al termine della medicazione é riapplicato il gesso

Per diverse settimane dopo l’operazione, non potrete usare il piede operato per camminare e quindi vi serviranno due stampelle. All’inizio potreste avere bisogno di un fisioterapista che vi insegni ad usare correttamente le stampelle ma anche a salire e scendere le scale in totale sicurezza.

Faremo dei controlli regolari in ambulatorio con delle radiografie per verificare che tutto proceda come previsto.

Quando le radiografie evidenzieranno l’iniziale guarigione ossea, il vostro chirurgo vi concederà probabilmente di appoggiare una parte del peso sul piede operato.

Il grado di appoggio concesso é gradualmente aumentato con il passare delle settimane fino al carico completo, che può richiedere anche diversi mesi.

Impingement della caviglia

 

Introduzione

Il termine impingement indica un anomalo contatto tra due strutture anatomiche.

A livello della caviglia questo avviene principalmente per  l‘intrappolamento di tessuti molli (come ad esempio muscoli, tendini, capsula articolare o legamenti) da parte dell’osso quando la caviglia si piega in basso (flessione plantare) o in alto (flessione dorsale, detta anche estensione).

Un impingement anteriore (cioè davanti all’articolazione della caviglia) è più frequente nei calciatori e giocatori di basket mentre un impingement dei tessuti molli posteriori è più facilmente riscontrabile nei ballerini (perché si appoggiano frequentemente solo sulla punta delle dita piegando in modo estremo il piede verso il basso).

Possiamo quindi distinguere un impingement anteriore e uno posteriore.

A questi due tipi se ne può aggiungere un terzo, l’impingement laterale, meno frequente dei precedenti.

Un impingement laterale è generalmente causato da un calcagno (cioè l’osso del tallone) eccessivamente inclinato all’interno oppure per una sofferenza cronica a carico della cartilagine (comunemente chiamata artrosi) tra il calcagno e l’astragalo (l’astragalo, chiamato anche talo è l’osso sopra il calcagno e partecipa a formare l’articolazione della caviglia).

 

Anatomia

L’articolazione della caviglia è formata da tre ossa: le prime due sono il perone e la tibia, che sono le due ossa della gamba (la gamba in anatomia è la parte di arto inferiore al di sotto del ginocchio) e dall’astragalo che è un osso del piede posto proprio sopra il calcagno (cioè l’osso che forma il tallone).

Circa il 10% della popolazione ha un osso accessorio chiamato os trigonum, posto subito dietro all’astragalo. In alcuni casi l’os trigonum è collegato all’astragalo mediante un ponte osseo ma in altri casi mediante un ponte fibroso o cartilagineo.

All’interno dell’articolazione troviamo la cartilagine cioè quello strato liscio e lucido che ricopre la superficie di un osso che partecipa a formare un’articolazione.

Con la sua superficie molto liscia e levigata, la cartilagine offre un piano di scorrimento ideale tra le ossa che altrimenti avrebbero un attrito troppo elevato per il corretto funzionamento di un’articolazione.

L’articolazione è racchiusa dalla capsula articolare, formata da un tessuto fibroso molle ma resistente e impermeabile. All’interno della capsula troviamo il liquido sinoviale con funzione di lubrificante e nutriente della cartilagine.

La stabilità della caviglia è determinata dalla sua particolare forma a incastro e dai legamenti che la circondano lungo tutti e quattro i lati.

 

Cause di impingement

Impingement anteriore:

E’ più frequente nei giocatori di calcio o basket (perché piegano la caviglia verso l’alto più frequentemente che in altri sport) e la causa più comune è l’infiammazione, causata da un’irritazione, del legamento tibio-peroneale anteriore (è un legamento compreso tra l’osso della tibia e il perone in prossimità della caviglia).

In caso di eccessiva pressione della ossa sui legamenti,  questi possono infiammarsi, inspessirsi e diventare dolorosi.

Se non curato prontamente, l’infiammazione può estendersi anche all’interno dell’articolazione (sinovite).

Un’altra causa non trascurabile di impingement anteriore della caviglia, è rappresentata dalle distorsioni di caviglia , in particolare se hanno causato la rottura del legamento peroneo-astragalico anteriore (collega due ossa tra loro: il perone e l’astragalo). In questo caso è il tessuto cicatriziale del legamento a essere schiacciato (il tessuto cicatriziale che in questo caso si chiama lesione meniscoide, è il tentativo del corpo umano di fare guarire la struttura lesionata).

Anche delle anomale sporgenze dell’osso (si chiamano osteofiti) possono essere chiamate in causa, come ad esempio nel caso dell’artrosi o dopo ripetute distorsioni di caviglia. Queste sporgenze ossee possono pizzicare e quindi infiammare i tessuti molli della caviglia quando muoviamo il piede verso l’alto.

 

Impingement posteriore:

E’ più frequente nei ballerini e la sua causa più frequente è l’eccessiva sollecitazione di un osso di piccole dimensioni chiamato os trigunum.

L’os trigonum si trova a stretto contatto con la faccia posteriore dell’astragalo, un osso che partecipa a formare l’articolazione della caviglia.

In alcuni casi l’os trigonum è attaccato all’astragalo con un ponte osseo (sinostosi) molto stabile ma in altri casi è collegato solo da un ponte fibroso o cartilagineo (rispettivamente indicate come sindesmosi e sincondrosi, meno resistenti del loro corrispettivo osseo).

La causa del dolore può derivare sia dalla rottura del tessuto che unisce le due ossa sia dal cronico schiacciamento della capsula articolare o del tendine flessore lungo dell’alluce (è quello che fa piegare il dito più grosso del piede verso il basso).

 

La causa scatenante in entrambi i casi è appoggiarsi sulla punta delle dita (come fanno molto spesso i ballerini).

 

Quali disturbi posso notare?

Il dolore è la manifestazione più classica dell’impingement e viene generalmente scatenato da specifici movimenti della caviglia.

In particolare, nel caso di impingement anteriore, il dolore verrà risvegliato quando pieghiamo il piede verso l’alto mentre in caso di impingement posteriore il dolore sarà presente quando piego il piede verso il basso, come per stare sulla punta delle dita del piede.

La caviglia può diventare gonfia nel caso l’infiammazione coinvolga anche l’articolazione.

In alcuni casi è possibile avere una sensazione di instabilità articolare, come se la caviglia non fosse più in grado di sopportare il nostro peso quando camminiamo. Questo fenomeno è legato a un meccanismo di protezione riflesso (e quindi non volontario!).

 

Diagnosi

Il medico deve potervi visitare per capire quando e con quali movimenti scaturisce il dolore.

È particolarmente importante riferire al vostro medico se esercitate delle attività sportive anche solo a livello amatoriale e se durante la loro pratica il dolore è particolarmente importante

La radiografia (da fare in piedi e non su un lettino radiologico) è indispensabile per valutare la presenza di anomalie ossee, alterazioni della cartilagine, gli esiti di precedenti traumi o la presenza di osteofiti.

La Risonanza Magnetica non è in genere necessaria ma può essere richiesta dal vostro medico in casi particolarmente dubbi.

Nei casi dubbi, soprattutto in caso di impingement posteriore, è possibile iniettare una piccola quantità di anestetico locale nella zona che si ritiene possa causare la sintomatologia dolorosa. Se il paziente non trae alcun beneficio dall’iniezione, è probabile che l’origine del suo dolore sia in un’altra sede.

Quando ritenuto necessario, dovrete sottoporvi a degli esami del sangue per escludere la presenza di malattie reumatiche.

Fate presente al medico se nella vostra famiglia ci sono già stati dei casi di malattie reumatiche o se siete affetti da problemi di salute particolari.

 

Trattamento

Il trattamento iniziale di una sindrome da impingement si basa inizialmente sulla riduzione dell’infiammazione.

Tutti i tentativi di ridurre l’infiammazione hanno lo scopo non solo di ridurre il dolore ma anche la probabilità di incarceramento dei tessuti molli che in questa fase sono più spessi del normale (e quindi più facilmente soggetti ad essere ulteriormente compressi dalle strutture ossee circostanti).

 

Tra le molte opzioni non chirurgiche, ricordiamo:

  • Riposo dalle attività che scatenano il dolore.
  • Applicazione quotidiana e ripetuta di ghiaccio: cinque volte al giorno per 15 -20 minuti a ogni applicazione. Ricordate di coprire la borsa del ghiaccio con un asciugamano per evitare di causare un’ustione da freddo sulla pelle!
  • Iniezione a base di anestetico locale e cortisone (un potente anti-infiammatorio): è  bene puntualizzare che le iniezioni di cortisone, a qualunque livello siano fatte, possono causare un’alterazione del colore della pelle e, se ripetute nel tempo, anche una rottura spontanea delle fibre tendinee o muscolari.
  • Antidolorifici e anti-infiammatori: ne esistono molti diversi in commercio. È importante segnalare al medico se soffrite di gastrite o ulcera gastrica. Fate sempre sapere al medico se avete delle allergie o se esistono altre patologie che sconsiglino l’uso di questi farmaci. Le creme o gel anti-infiammatori possono essere utili in caso di intolleranza gastrica.
  • T.E.N.S.(vedi guida relativa): è un’apparecchiatura elettronica che invia degli stimoli elettrici a intensità molto bassa per ridurre il dolore. Non dovrebbe essere eseguita in pazienti con pace-maker cardiaco o durante la gravidanza.
  • Ionoforesi: è un’apparecchiatura elettronica che facilita la penetrazione attraverso la pelle di farmaci come ad esempio gli anti-dolorifici, il cortisone e i rilassanti della muscolatura. È sconsigliato nei portatori di pacemaker, mezzi di sintesi metallici interni per precedenti fratture ossee, lesioni cutanee, epilessia.
  • Ultrasuoni: sono delle onde sonore indolori ad alta frequenza non percepibili dall’orecchio umano. L’effetto terapeutico è quello di produrre calore che porta a una riduzione del dolore, della contrattura muscolare e un aumento della capacità di guarigione dei tessuti.
  • Magnetoterapia (vedi guida relativa): praticata grazie a delle apparecchiature che generano un campo magnetico di bassa intensità che promuove la riparazione dei tessuti lesionati mediante un’azione antiinfiammatoria e antidolorifica.
  • Laserterapia: sfrutta l’attività analgesica e miorilassante del fascio di energia indolore che é applicato in zone circoscritte del corpo umano.
  • Mesoterapia: con un ago molto sottile e indolore, si praticano diverse iniezioni attorno all’area dolente, appena sotto la pelle. Si usa una piccola quantità di farmaco (generalmente anti-infiammatori) per ogni iniezione.

 

In caso di insuccesso del trattamento conservativo bisogna ricorrere alla chirurgia.

Il trattamento chirurgico può prevedere:

  • Artroscopia: si usa una piccola telecamera (grande come una matita) che permette di vedere in tempo reale e con un buon ingrandimento la possibile causa di impingement. L’eliminazione di eventuali osteofiti che comprimono i tessuti molli circostanti avviene mediante l’utilizzo di piccoli strumenti motorizzati. Tutto l’intervento é praticato attraverso dei piccoli tagli della pelle

 

  • Chirurgia convenzionale: non sempre è possibile ricorrere all’artroscopia e in questo caso si deve eseguire un taglio della pelle più esteso, per accedere in modo sicuro alle strutture anatomiche profonde, senza correre il rischio di lesionare importanti vasi sanguigni o nervi.

 

Una volta portati in sala operatoria, si esegue l’anestesia sul letto operatorio, poi si la disinfetta la pelle e si prepara il campo operatorio sterile.

Nel caso di impingement posteriore si rende generalmente necessario rimuovere l’os trigonum e quindi si deve posizionare il paziente a pancia in giù per avere una buona visuale della porzione posteriore della caviglia. In quest’ultimo caso si preferisce non usare la tecnica artrosopica ma piuttosto la tecnica tradizionale per il rischio di lesioni a uno dei molti rami nervosi o vasi sanguigni.

 

Quale è lo scopo dell’intervento chirurgico?

Lo scopo principale è quello di rimuovere la causa dell’impingement, come ad esempio un’anomala sporgenze dell’osso.

Rimossa la causa dell’infiammazione cronica dei tessuti molli attorno all’osso, è lecito aspettarsi anche una riduzione significativa del dolore.

La riduzione del dolore si accompagna tuttavia alla concomitante riduzione dell’infiammazione dei tessuti precedentemente incarcerati. Questo processo di guarigione può richiedere diverse settimane.

 

Come ci si prepara all’intervento chirurgico?

Una volta accettato l’intervento proposto dal medico, il nome del paziente è inserito nella lista di attesa che varia da ospedale a ospedale.

Fate presente se avete delle allergie a farmaci o metalli.

Il paziente deve essere informato dei rischi e delle complicanze possibili legate all’intervento e per questo motivo deve firmare un consenso per l’operazione.

Quando ritenuto opportuno, il paziente esegue degli esami del sangue e radiografici o eventuali visite specialistiche per far si che si giunga con il massimo della sicurezza in sala operatoria, al fine di evitare complicanze durante e dopo l’operazione.

Tutta la preparazione all’intervento é eseguita in ospedale senza ricovero (tranne in casi particolari), con gli appuntamenti che verranno fissati dal personale ospedaliero.

Il ricovero in reparto avviene generalmente il giorno prima o lo stesso giorno dall’operazione.

Programmare degli interventi chirurgici non é cosi semplice come si può pensare: talvolta un ricovero può essere rimandato per motivi che non dipendono dalla nostra volontà (mancanza di posti letto, altre urgenze non differibili..).

Nel caso in cui notasse febbre, bruciore a urinare, tosse con catarro o qualunque nuova problematica di salute potrebbe essere meglio rimandare l’intervento chirurgico di qualche giorno.

Per alcune settimane potreste avere bisogno delle calze elastiche anti-tromboemboliche con lo scopo di evitare che il sangue ristagni nelle vene della gamba. Questa condizione può causare la formazione di un trombo, cioè una piccola massa di sangue coagulato che si deposita nel sistema venoso delle gambe e che, se libero di circolare nel flusso sanguigno principale, può raggiungere i polmoni e causare un’embolia polmonare.

 

I rischi dell’intervento chirurgico

  1. Infezione
  2. Ematoma (cioè una raccolta di sangue sotto la pelle)
  3. Problemi di cicatrizzazione della pelle
  4. Cicatrice non estetica o dolorosa
  5. Lesione di vasi sanguigni o nervi
  6. Dolore persistente
  7. Ridotta capacità di camminare per il dolore
  8. Rigidità della caviglia
  9. Reazione allergiche durante o subito dopo l’operazione
  10. Necessità di essere rioperati
  11. Improvviso scompenso delle condizioni di salute
  12. Trombosi venosa profonda e conseguente embolia polmonare

 

Che tipo di anestesia é impiegata?

E’ l’anestesista  che decide che tipo di anestesia eseguire in base al vostro stato di salute e comunque  consultandovi prima.

Esistono vari tipi di anestesia, le più usate sono:

  •             anestesia generale: il paziente dorme durante tutta la duranta dell’intervento
  •             anestesia epidurale: consiste nell’iniezione di anestetico dalla schiena per addormentare entrambe le gambe ma il paziente rimane sveglio
  •             blocco politeo: vengono eseguite delle iniezioni al ginocchio in modo da addormentare sola 1 gamba.
  • anestesia locale: iniezione di anestetico locale a livello dell’incisione chirurgica

 

Che cosa succede dopo l’intervento chirurgico?

Dopo l’intervento chirurgico sarete portati di nuovo in reparto con il piede e la caviglia immobilizzati in un tutore da mantenere per due settimane.

Per ridurre o quantomeno prevenire al massimo il gonfiore post-operatorio, cercate di mantenere l’arto inferiore elevato mediante due o tre cuscini sotto il tallone.

Se non ci saranno controindicazioni alla dimissione, potete tornare a casa il giorno stesso o la mattina seguente con la prescrizione delle medicine da prendere e l’appuntamento per la visita successiva in ambulatorio.

Cominciate subito a muovere le dita del piede e allenare i muscoli dell’arto inferiore come il quadricipite (alzate tutto l’arto inferiore con il ginocchio ben allungato o provate a schiacciare il ginocchio contro il materasso).

Per i primi sette-dieci giorni consigliamo di utilizzare due stampelle e di appoggiare il peso del corpo sul piede compatibilmente con il dolore.

La rimozione dei punti avviene dopo circa due settimane ma spesso sono usati dei fili di sutura riassorbibili (che quindi scompaiono da soli). A questo punto potrete cominciare la fisioterapia per mobilizzare la caviglia.

In genere i pazienti sono in grado di ritornare alle loro precedenti attività dopo 4-6 settimane dall’intervento.

Tale periodo si allunga notevolmente nel caso della rimozione dell’os trigonum che può richiedere fino a tre mesi di fisioterapia e fino a sei mesi prima di essere completamente riabilitati.

Per evitare di allungare ulteriormente la convalescenza, in questo caso è consigliabile incontrare regolarmente un fisioterapista per i primi 2-3 mesi.

 

Anatomia della caviglia

Introduzione

La caviglia é un’articolazione molto complessa, fonte di molteplici patologie che portano i pazienti a richiedere una visita specialistica in ambulatorio di ortopedia.

Questa guida ha lo scopo di proporvi brevemente le caratteristiche anatomiche che contraddistinguono la caviglia.

 

Ossa

La caviglia è un’articolazione formata da tre ossa: il perone e la tibia, che sono le due ossa della gamba (la gamba in anatomia è la parte di arto inferiore al di sotto del ginocchio) ed infine l’astragalo, un osso del piede che si trova sopra il calcagno (l’osso del tallone).

Su ciascuno di queste ossa si trova della cartilagine nelle zone dove le ossa sono a contatto tra loro.

La cartilagine é quello strato liscio e lucido che ricopre le superfici delle ossa che vengono a trovarsi vicine le une alle altre per formare una articolazione.

Con la sua superficie estremamente liscia e levigata, la cartilagine offre un piano di scorrimento ideale tra le ossa che altrimenti avrebbero un attrito troppo elevato per il corretto funzionamento di una articolazione.

La cartilagine é nutrita e resa ancora più scorrevole grazie al liquido sinoviale che viene prodotto dalle cellule disposte lungo la capsula articolare.

La capsula articolare è una membrana di tessuto fibroso che circonda l’articolazione, isolandola  dalle altre strutture anatomiche come muscoli, tendini, etc.

 

Legamenti

La stabilità della caviglia è garantita dalla disposizione a incastro delle tre ossa che la formano e dai legamenti che la circondano e che si attaccano sulle ossa stesse.

La stabilità di questa articolazione è tale da sopportare quasi due volte il peso del nostro corpo quando camminiamo e fino ad otto volte quando corriamo!

I principali legamenti della caviglia si trovano sul lato esterno e interno.

Sul lato esterno, dal davanti all’indietro troviamo tre legamenti:

  1. legamento peroneo-astragalico anteriore (è quello che si lesiona più frequentemente dopo una distorsione)
  2. legamento peroneo-calcaneale
  3. legamento peroneo astragalico-posteriore (una sua lesione è decisamente più rara che non i precedenti).

Sul lato interno troviamo invece il legamento deltoideo che è un complesso e robusto sistema legamentoso formato da diversi fasci fibrosi disposti a ventaglio. La probabilità di lesione di questo legamento dopo una distorsione è molto inferiore a quella dei legamenti esterni.

Anche nella parte anteriore e posteriore della caviglia ci sono diversi legamenti tra la tibia e il perone, tra i quali ricordiamo:

  • il legamento interosseo (chiamato così perché si trova interposto tra le 2 ossa)
  • il legamento tibio-peroneale antero-inferiore
  • il legamento tibio-peroneale postero-inferiore
  • il legamento trasverso

 

Muscoli e Tendini

Lungo i quattro lati della caviglia passano diversi muscoli che si attaccano alle ossa mediante i tendini.

Il tendine è la parte finale del muscolo con una struttura tubulare il cui diametro è correlato alla forza stessa del muscolo.

 

Nella parte anteriore troviamo i tendini estensori che sollevano il piede e le dita del piede:

  1. 1.     Tendine tibiale anteriore
  2. 2.     Estensore lungo delle dita
  3. 3.     Estensore lungo dell’alluce

Nella parte posteriore si trova il robusto tendine di Achille che è un flessore del piede (lo porta verso il basso) e ci permette di sollevarci sulla punta dei piedi. Questo tendine è spesso soggetto a infiammazione cronica e talvolta anche a rottura.

Nella parte interna della caviglia troviamo:

  1. 1.     Tendine tibiale posteriore: piega il piede verso il basso e l’interno
  2. 2.     Flessore lungo dell’alluce: piega il dito più grosso del piede verso il basso
  3. 3.     Flessore lungo delle dita piega le dita del piede verso il basso

 

Nella parte laterale del piede troviamo i tendini che fanno muovere il piede verso l’esterno e verso il basso:

  1.   Tendine peroneo lungo
  2.  Tendine peroneo breve

 

Vasi arteriosi, vasi venosi e nervi

Tra i muscoli, tendini e legamenti corrono le arterie (portano il sangue ricco di ossigeno che é pompato dal cuore verso i tessuti periferici), le vene (portano il sangue povero di ossigeno dai tessuti periferici verso il cuore e quindi verso i polmoni dove verrà nuovamente arricchito di ossigeno)

Le principali arterie, spesso facilmente palpabili sono:

  1. Arteria tibiale anteriore (è spesso possibile palpare il suo ramo terminale, chiamato arteria dorsale del piede, che si trova poco sotto la caviglia, nella parte anteriore)
  2. Arteria tibiale posteriore (palpabile dietro al malleolo mediale, si trova a stretto contatto con il nervo tibiale posteriore)

In corrispondenza delle principali arterie, troviamo anche le vene e i nervi.

I nervi trasmettono degli impulsi elettrici e possono essere deputati a muovere un gruppo di muscoli (nervi motori) oppure a trasmettere la sensibilità di una certa zona di pelle (nervi sensitivi).

Alcuni nervi possono svolgere contemporaneamente tutte e due le funzioni.

Tra i principali nervi ricordiamo:

  • Nervo tibiale posteriore: decorre insieme ai tendini tibiale posteriore, flessore lungo dell’alluce e delle dita, nella parte interna della caviglia
  • Nervo surale: decorre nella parte esterna della caviglia e del piede
  • Nervo peroneo superficiale e profondo: originano entrambi dal nervo sciatico popliteo esterno (a livello del ginocchio) e corrono lungo la faccia anteriore della caviglia lungo la parte dorsale (cioè quella rivolta verso l’alto) del piede.

Anatomia del piede

Introduzione


Come tutti noi sappiamo i piedi sono costantemente sotto stress per via del peso del corpo che quasi costantemente grava su di essi.

Non stupisce quindi che la grande maggioranza della popolazione nel corso della propria vita avrà dei problemi che colpiscono questa distretto corporeo.

Tra i tanti fattori che possono influire sulla condizione dei piedi troviamo il tipo di calzatura, l’attività lavorativa e sportiva, malattie reumatiche o il diabete.

Questa guida non vuole essere esaustiva ma si prefigge di evidenziare le principali strutture anatomiche  coinvolte nei processi patologici  o chirurgici.

Questa guida vi aiuterà a capire:

  • Quali parti compongono il piede
  • Come funziona il piede

 

Le strutture importanti


Le strutture importanti del piede possono essere suddivisi in diverse categorie.
Queste includono:

  • Ossa e articolazioni
  • Legamenti
  • Muscoli e Tendini
  • nervi
  • vasi sanguigni

 

Ossa ed articolazioni


Le ossa del piede sono numerose, pur essendo il piede una piccola regione  del corpo.

Troviamo l’astragalo che si articola con le ossa della gamba (cioè la tibia ed il perone), il calcagno che si trova subito sotto l’astragalo ed altre ossa di dimensioni inferiori quali lo scafoide del tarso (esiste anche lo scafoide del carpo, cioè della mano), il cuboide e le ossa cuneiformi.

Nella parte più anteriore del piede troviamo poi delle ossa cosiddette lunghe che sono i metatarsali che poi si continuano con le falangi (ce ne sono tre per dito tranne nell’alluce dove sono due) che sono le ossa presenti nelle dita del piede.

Su ciascuno di queste ossa si trova della cartilagine nelle zone dove queste  ossa entrano in contatto tra loro.

La cartilagine e’ quello strato liscio e lucido che ricopre le superfici delle ossa che vengono a trovarsi vicine le une alle altre per formare una articolazione (ad esempio la parte inferiore del femore sulla parte superiore della tibia forma il ginocchio od ancora la parte superiore del femore sul bacino forma l’articolazione dell’anca).Con la sua superficie liscia e levigata, la cartilagine offre un piano di scorrimento ideale tra le ossa che altrimenti offrirebbero un attrito troppo elevato per il corretto funzionamento di una articolazione.

La cartilagine e’ nutrita e resa ancora più scorrevole dalla presenza in articolazione del liquido sinoviale che viene prodotto dalle cellule disposte lungo la capsula dell’articolazione stessa.

Le parti di queste ossa che formano l’articolazione, sono poi ricoperte dalla capsula articolare, che le separa dalle altre strutture anatomiche circostanti.

 

Legamenti


I Legamenti sono i tessuti molli che collegano tra loro le varie ossa. I legamenti sono molto simili ai tendini. La differenza è che i tendini collegano i muscoli alle ossa .

Sul lato interno ed esterno della caviglia, troviamo dei legamenti che garantiscono la stabilità alla caviglia e che si inseriscono anche sulle ossa del piede

Tra ciascun osso del piede troviamo poi degli altri legamenti. Tra questi, alcuni hanno grande innervazione nervosa, importante per svolgere correttamente le normali funzioni del piede

 

Muscoli e Tendini


I principali  muscoli più importanti del piede e della caviglia, originano a livello della gamba (poco sotto il ginocchio) e si inseriscono sulle ossa del piede mediante i tendini (il tendine è la parte finale del muscolo, quella ciò che va ad inserirsi sull’osso).

Nella parte anteriore troviamo i tendini estensori (alzano il piede e le dita del piede), nella parte posteriore il tendine di Achille che è un flessore del piede (lo porta verso il basso) e che ci consente di metterci in punta di piedi.

Nella parte interna della caviglia troviamo il  tendine tibiale posteriore insieme al flessore lungo dell’alluce e delle dita del piede, che flettono rispettivamente il piede, l’alluce e le dita del piede. Infine nella parte laterale del piede troviamo i tendini peronieri che agiscono portando il piede all’infuori.

Esistono poi dei muscoli di dimensioni minori, che originano e terminano nel piede con anche essi una funzione di estendere (cioè portare all’insù) e flettere (cioè portare in giù) le dita del piede

 

Vasi arteriosi e venosi


Tra  i muscoli  ed i tendini  corrono le arterie, le vene ed i nervi. Tra questi ricordiamo

  • l’arteria tibiale anteriore (il suo ramo finale  si chiama arteria dorsale del piede ed è facilmente apprezzabile  a livello del dorso del piede, poco sotto la caviglia)
  • l’arteria tibiale posteriore (che si trova nella parte posteriore della gamba e poi contorna (risultando facilmente palpabile)  il malleolo tibiale (è la parte di tibia più prominente , vicino alla caviglia sulla parte interna).

 

Nervi


Il nervo principale del piede è il nervo tibiale che decorre insieme all’arteria tibiale posteriore posteriormente al malleolo mediale. Sul dorso del piede decorre il nervo peroneo profondo. Quest’ultimo insieme al nervo peroneo superficiale (che si trova sul lato esterno della gamba e della caviglia) è il ramo terminale del nervo sciatico popliteo esterno che deriva dal nervo sciatico.

I  nervi possono essere deputati a  muovere un gruppo di muscoli (nervi motori) oppure a trasmettere la sensibilità di una certa zona di pelle (nervi sensitivi).

Alcuni nervi  sono detti misti e possono svolgere  contemporaneamente tutte e due le funzioni.

Alluce Valgo

Introduzione


L’alluce valgo è una delle deformità piu’ frequenti a carico del piede.

La deformità é caratterizzata dalla deviazione tra due ossa del primo dito, chiamate osso metatarsalefalange. Questa deviazione causa la presenza della cosiddetta “cipolla” che altro non e’ che una parte sporgente dell’osso metatarsale. Questa protuberanza sfregando contro la superficie interna (tomaia)  delle scarpe causa l’irritazione della borsa sierosa adiacente che si infiamma e causa dolore.

Questa guida vi aiuterà a capire:

  • come nasce l’alluce  valgo
  • i problemi correlati
  • le diverse forme di  trattamento

 

Anatomia


Le  dita del piede, sono formate da  ossa chiamate falangi; ne troviamo due nell’alluce e tre nelle altre quattro dita.

La prima falange di ciascun dito, si continua a livello del piede con un osso che si chiama metatarsale (molto più lungo delle falangi). Al punto di incontro di ciascuna di queste ossa con le altre, troviamo una capsula articolare che è un tessuto che isola ed avvolge l’articolazione dalle strutture circostanti.

Il movimento dell’ articolazione é reso possibile grazie alla presenza della cartilagine che è un tessuto che ricopre entrambe le superfici articolari. La cartilagine, con la sua superficie liscia e levigata,serve ad  assorbire gli urti e permette l’ ottimale scorrimento tra le due ossa che  viceversa avrebbero un attrito troppo elevato per consentirne il movimento reciproco.

La cartilagine è nutrita ed è resa ancora più scorrevole dalla presenza in articolazione del liquido sinoviale che funziona come un lubrificante.

Il termine valgo si riferisce ad una deviazione  tra due ossa che formano tra loro un angolo aperto all’esterno e che in questo caso causa la prominenza (chiamata spesso “cipolla”) della  testa del primo metatarsale verso il bordo interno del piede. A questo livello troviamo una borsa sierosa.

La borsa è una piccola struttura simile ad una sacca fatta di tessuto fibroso all’interno della quale si trova una piccola quantità di liquido che ha la funzione di ridurre l’attrito tra la borsa e le strutture anatomiche circostanti (muscoli/tendini/cute). L’infiammazione della borsa determina un inspessimento della pelle che nei casi più avanzati può anche ulcerarsi

 

Quali sono le cause dell’alluce valgo?


A seconda della causa primaria, l’alluce valgo può suddividersi in

  • forma biomeccanica: nel 90% dei casi, l’alluce valgo é la conseguenza di un’alterazione della biomeccanica dell’articolazione metatarso-falangea durante la fase di spinta (detta “push-off”) del passo
  • forma secondaria: solo il 10% dei casi di alluce valgo rientra in questo gruppo che vede come causa originaria un precedente trauma, malattie reumatologiche, malattie neurologiche o connettivopatie.

 

Esistono naturalmente dei fattori predisponenti ed in particolare:

  • Familiarità. L’alluce valgo ha una certa ereditarietà. Questo significa che se qualche parente stretto ha questo problema,  le probabilità di svilupparlo sono maggiori
  • Anomala pronazione dell’articolazione sottoastragalica
  • Utilizzo di scarpe alte  e/o strette. E’ ormai evidente il contributo che le scarpe tendenzialmente strette hanno nei confronti dell’alluce valgo. Questa comune alterazione del profilo del dito, colpisce molto meno frequentemente le popolazioni che per cultura propria non indossano le scarpe come nel caso degli indigeni. La forma delle scarpe usate comunemente dalle donne (stivali o scarpe con i tacchi), spiega anche perché l’alluce valgo colpisca principalmente il sesso femminile (le scarpe dell’uomo rispettano maggiormente la forma del piede e sono generalmente meno compressive).
  • Iperlassità dei legamenti
  • Deformità presenti dalla nascita(congenite). In alcuni casi i piedi piatti possono portare ad un movimento alterato chiamato “eccessiva pronazione“ che nel tempo può portare all’alluce valgo. Fanno parte delle deformita’ congenite anche la lunghezza eccessiva del primo metatarsale

La “cipolla” non é una anomale crescita dell’osso ma piuttosto la semplice sporgenza della testa del primo osso metatarsale che risulta troppo inclinato verso l’interno.

 

Sintomi


Il  disturbo principale dell’alluce valgo è rappresentato dal dolore a livello della prominenza ossea che i pazienti comunemente chiamano “cipolla”.

Talvolta si verifica l’ulcerazione della cute che, nei casi più gravi, può anche causare un’infezione profonda che va trattata con un ciclo di antibiotici, sotto stretto controllo medico.

La prominenza ossea rende molto difficile camminare con delle scarpe chiuse perché causa uno sfregamento contro la scarpa stessa e quindi dolore.

L’alluce valgo, con il passare del tempo può aggravarsi ed associarsi anche alla concomitante deformità delle dita adiacenti. potendosi quindi associare ad una deformità delle dita adiacenti come ad esempio quella “a martello” (vedi guida relativa) oppure ad “artiglio” tipiche del 2° e 3° dito e talvolta più dolorose dell’alluce valgo stesso.

Alcune persone nonostante l’evidente deviazione, non hanno male. Questo fenomeno è spiegato dal fatto che ci sono dei meccanismi  a livello dell’anca, del ginocchio e della schiena tali da compensare la sintomatologia dolorosa, ad esempio facendo assumere al piede una posizione leggermente ruotata. Tuttavia questi meccanismi di compenso sono destinati a diventare sempre meno efficaci e quindi con il passare del tempo, inevitabilmente si manifesterà la sintomatologia a carico dell’alluce.

 

Come fare la diagnosi?


La diagnosi è essenzialmente clinica e non necessita esami particolari.

Il medico deve poter visitare ed ascoltare la storia su come è nato e come si manifesta il dolore per poter escludere altre patologie (come artrite reumatoide, gotta o infezioni dell’articolazione)

Il medico valuterà il grado di mobilità dell’ alluce, se la deformazione é facilmente correggibile e se siano presenti delle deformazioni a carico delle altre dita del piede.

La visita verrà condotta con il paziente in piedi (con le ginocchia scoperte e ben visibili per poter meglio identificare eventuali malallineamenti dell’arto inferiore) sia da fermo che mentre cammina ed infine su un lettino medico. Il vostro ortopedico richiederà sicuramente delle radiografie del piede da eseguirsi in carico (il paziente cioé deve rimanere in piedi e non sdraiato)

Le radiografie del piede offrono un grande numero di informazioni non solo per valutare il grado di severità dell’alluce valgo ma anche per escludere l’eventuale presenza di artrosi  a carico dell’articolazione metatarso-falangea del primo dito o in altre parti del piede.

Esami come la Risonanza magnetica o la TAC non sono quasi mai necessari se non in casi estremamente selezionati, dove la diagnosi non sia così evidente.

 

Trattamento

Gli obiettivi del trattamento per l’alluce valgo  sono di alleviare il dolore e di permettere al paziente di usare le scarpe in modo più confortevole possibile.

Il trattamento può essere chirurgico o non chirurgico a seconda della gravità dei sintomi e della concomitante presenza di patologie che controindichino un intervento chirugico (gravi patologie vascolari agli arti inferiori, gravi malattie cardiache polmonari o renali).

E’ fondamentale capire che la correzione chirurgica non viene proposta solo per motivazioni estetiche ma unicamente per migliorare la qualità di vita in pazienti che lamentano sintomi dolorosi e limitazione funzionale quotidiana.

 

Trattamento non chirurgico

Il trattamento non chirurgico viene solitamente utilizzato per diminuire la pressione sull’alluce e alleviare il dolore e può includere:

  • Indossare scarpe  comode e spaziose  con ampia tomaia (l’area che circonda l’alluce e le dita) e con tacchi bassi  e con un buon supporto per gli archi plantari. Evitare scarpe strette o con tacco alto
  • Ridurre le attività  sportive e/o lavorative che determinano un’aumentata sofferenza dell’alluce per i microtraumi ripetuti
  • Utilizzare degli spaziatori in silicone morbido, da mettere tra il primo ed il secondo dito del piede. Il loro effetto é di contenere la deviazione dell’alluce e permettere di indossare un pò più facilmente delle scarpe chiuse.
  • Utilizzo spessori morbidi o di feltro sopra o intorno alle aree di pressione, per proteggere la “cipolla” dallo sfregamento con la scarpa.
  • Assumere antidolorifici/antiinfiammatori sotto controllo del vostro, medico curante.
  • Utilizzare il ghiaccio per alleviare il dolore e ridurre il gonfiore per 10 a 20 minuti, 3 o più volte al  giorno se  la pelle attorno alla cipolla risultasse molto dolorosa ed infiammata.

L’eventuale infiltrazione con cortisone (che noi sconsigliamo) deve essere attentamente valutata perché può causare una sofferenza dei tendini, che in certi casi può esitare in una loro rottura e comunque alla lunga causa una sofferenza della cartilagine. Il cortisone può anche causare anche una sofferenza della cute con cambiamento della sua normale colorazione .

 

Trattamento chirurgico

Se il  trattamento conservativo non ha ridotto il dolore  o se avete un alluce valgo grave,  potreste prendere in considerazione  un intervento chirurgico.

 

Qual’è lo scopo dell’intervento?

Lo scopo dell’intervento è quello di eliminare o quantomeno ridurre il dolore, correggendo la deviazione  anatomica dell’alluce.

 

In cosa consiste l’intervento chirurgico?

Esistono molti tipi di interventi chirurgici (ne sono stati descritti più di cento nel corso degli anni!) e non esiste un tipo di intervento chirurgico che possa essere applicato a tutti i tipi di alluce valgo.

Il tipo di intervento chirurgico varia significativamente in base a:

  • età del paziente
  • presenza di artrosi a livello dell’articolazione metatarso-falangea
  • grado delle deformità
  • presenza di iperlassità legamentosa (più frequente nelle donne)
  • presenza di altre deformità a carico del piede

A seconda delle caratteristiche dell’alluce valgo, il chirurgo deciderà se eseguire la correzione chirurgica con

  • correzione con tecnica “a cielo aperto”: La pelle é incisa per una lunghezza sufficiente (varia da paziente a paziente a seconda se si è più o meno magri) ad avere una buona visuale delle strutture e dell’osso. La correzione della deformità avviene mediante dei precisi tagli dell’osso metatarsale (esistono diverse tecniche, di cui vi proponiamo un video di due, tra le più usate: l’osteotomia SCARF e l’osteotomia secondo Chevron)

 

Quasi tutti i tipi di interventi chirurgici prevedono la correzione della deformità ossea mediante dei tagli dell’osso con delle piccole seghe e la fissazione dei frammenti ossei mediante dei mezzi di sintesi metallici  come viti o cambre (le cambre sono delle graffette metalliche) o dei fili di metallo che rimangono sporgenti dalla pelle (vengono tolti dopo circa quattro o sei setimane).

SCARF: guarda il video di questa tecnica chirurgica, dimostrata su un preparato anatomico di plastica

Chevron: guarda il video di questa tecnica chirurgica, dimostrata su un preparato anatomico di plastica

 

  • artrodesi: in alcuni pazienti, a causa dell’artrosi dell’articolazione metatarso-falangea, é meglio procedere con la fusione dell’articolazione, piuttosto che alla correzione extra-articolare della deformità. Mediante l’artrodesi, si procederà non solo a riallineare l’alluce valgo ma anche a fondere un’articolazione che a questo punto é irrimediabilmente rovinata. Il tipo di intervento chirurgico é sostanzialmente uguale a quello eseguito per l’alluce rigido (clicca qui per consultare la guida dedicata).

 

Nel caso ci siano delle alterazioni anche a carico delle altre dita del piede (ad esempio il dito a martello o il dito ad artiglio), nella stessa seduta operatoria si potrà procedere alla loro correzione.

  • tecnica chirurgica  “mini-invasive” o “percutanee”: questa tecnica chirurgica prevede dei piccoli tagli l’utilizzo di piccoli trapani (simili a quelli del dentista) per eseguire le correzioni volute. In alcuni casi non si impianta nessun mezzo di sintesi metallico mentre altre volte ci si limita solo ad un filo metallico sporgente dalla cute (che viene tolto dopo circa un mese) o viti metalliche. Vi consigliamo di leggere attentamente la guida che abbiamo scritto per informarmi meglio su questa tecnica operatoria.

Alla fine dell’intervento, prima della medicazione, viene eseguito un controllo radiografico con un amplificatore di brillanza portatile, protetto con una copertura plastica sterile.

 

 Che anestesia verrà eseguita?

E’ l’anestesista  che decide che tipo di anestesia eseguire in base al vostro stato di salute e comunque  consultandovi prima.

Esistono vari tipi di anestesia, le più usate sono:

  • anestesia generale: il paziente dorme durante tutta la duranta dell’intervento
  • anestesia epidurale: consiste nell’iniezione di anestetico dalla schiena per addormentare entrambe le gambe ma il paziente rimane sveglio
  • blocco politeo: vengono eseguite delle iniezioni al ginocchio in modo da addormentare sola 1 gamba.
  • anestesia locale: iniezione di anestetico locale a livello dell’incisione chirurgica( poco utilizzata per questo tipo di intervento chirurgico)

 

Quali sono i  rischi dell’intervento chirurgico?

Le complicanze della chirurgia possono includere:

  • Infezione dell’osso o dei tessuti molli
  • Ematoma
  • Ritardi di cicatrizzazione o cicatrice non estetica o dolorosa
  • Lesione di vasi
  • Dolore e gonfiore
  • Ridotta capacita di mobilizzazione dell’arto operato
  • Recidiva (cioè il riformarsi) dell’alluce valgo
  • Progressione dell’artrosi  dell’articolazione metatarso-falangea
  • Necrosi avascolare: é una complicanza rara, dovuta all’interruzione dell’apporto di sangue all’osso metatarsale che é stato tagliato e spostato. Questa complicanza può richiedere un successivo intervento di artrodesi dell’articolazione metatarso-falangea.
  • Rottura dei mezzi di sintesi metallici e recidiva dell’alluce valgo
  • Rigidità dell’articolazione metatarso falangea
  • Necessita’ di essere rioperati per una delle ragioni sopra citate
  • Improvviso scompenso delle condizioni di salute
  • Reazione allergiche ai farmaci usati o ai dispositivi impiantati ( viti metalliche)
  • Trombosi venosa profonda e conseguente embolia polmonare

 

Cosa succede dopo l’intervento chirurgico?

Nello stesso giorno od al massimo la mattina seguente, potrete ritornare a casa con una medicazione al piede che non dovete toccare.

Vi verrà dato un appuntamento in ambulatorio per fare ancora una medicazione dopo circa 7 giorni  e per togliere i punti di sutura dopo circa 2 settimane.

Prima di essere dimessi, vi verrà fornita una scarpa ampia, specificamente creata per gli interventi al piede, con lo scopo di ridurre la pressione durante la stazione eretta. A seconda del tipo di intervento chirurgico, il vostro chirurgo deciderà se potete appoggiare tutto il peso a terra quando camminate o solo una parte di esso.

 

Usate una o due stampelle  dopo l’intervento se il vostro equilibrio é precario a causa della scarpa post-operatoria o del dolore al piede.

Se ritenuto necessario, il vostro chirurgo vi vieterà di appoggiare  il piede a terra quando camminate per alcune settimane. In questo casoverrà prescritta una iniezione di eparina a basso peso molecolare una volta al giorno, per ridurre al minimo il rischio di trombosi venosa profonda ed embolia polmonare.

Non ci sarà bisogno di una fisioterapia particolare, se non quella di muovere il più possibile il ginocchio e la caviglia dell’arto operato.

Considerate che l’intero processo di guarigione dell’osso richiede almeno sei settimane ma il gonfiore al piede e alla caviglia, può durare anche per un totale di tre mesi e per queste ragioni é quasi sempre sconsigliato di eseguire l’intervento chirurgico ad entrambi i piedi allo stesso tempo.