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cedimento ginocchio

Lesioni meniscali

Introduzione

Una lesione a carico dei menischi è una patologia molto comune, soprattutto nei maschi e di frequente riscontro negli ambulatori di ortopedia.

I menischi sono, infatti, le strutture del ginocchio più comunemente lesionate.

Possono esserne interessati sia i giovani sportivi su base traumatica (per distorsioni del ginocchio) o pazienti anziani a causa della degenerazione dell’articolazione.

È possibile riscontrare una lesione meniscale in oltre il 50% delle persone oltre i sessantacinque anni, anche se non necessariamente associata a dolore.

 

Anatomia

Il ginocchio è un’articolazione molto complessa, formata dalla parte inferiore del femore (l’osso della coscia) e da quella superiore della tibia (tibia e perone sono le ossa della gamba, cioè la parte dell’arto inferiore al di sotto del ginocchio).

Nella parte anteriore del ginocchio troviamo poi la rotula, un osso con la forma semisferica su cui s’inseriscono il tendine quadricipitale (parte superiore della rotula)e il tendine rotuleo (parte inferiore della rotula).

 

All’interno dell’articolazione c’é la cartilagine cioè uno strato liscio e lucido che ricopre la superficie di un’osso che partecipa a formare un’articolazione.

Con la sua superficie molto liscia e levigata, la cartilagine offre un piano di scorrimento ideale tra le ossa che altrimenti avrebbero un attrito troppo elevato per scivolare tra loro.

L’articolazione è racchiusa dalla capsula articolare, formata da tessuto fibroso molle ma resistente e impermeabile.

All’interno della capsula troviamo il liquido sinoviale con funzione di lubrificante e nutriente della cartilagine

Tra il femore e la tibia troviamo due strutture costituite da fibro-cartilagine con una consistenza duro-elastica: il menisco interno e il menisco esterno.

Il menisco interno ha la forma a “C” e si trova tra la metà interna del femore e della tibia, mentre il menisco esterno ha la forma a “U” e si trova tra la metà esterna del femore e della tibia.

 

I menischi hanno diverse importanti funzioni:

  • assorbire gli impatti  tutte le volte che appoggiamo il nostro peso a terra
  • proteggere la cartilagine dagli stress meccanici
  • offrire una maggior stabilità al ginocchio

 

I menischi sono nutriti da piccoli vasi sanguigni che originano alla loro periferia. La dimensione di questi casi sanguigni si riduce progressivamente verso la zona più centrale dei menischi e di conseguenza anche l’apporto di sangue diventa sempre più povero.

Tutto ciò è di fondamentale importanza perché un menisco lesionato può avere possibilità di guarire solo dove sussiste un buon apporto di sangue, mentre nella maggior parte dei casi ciò non avviene e si è costretti a rimuovere il frammento rotto senza poterlo quindi suturare.

La stabilità del ginocchio è garantita dalla presenza di quattro legamenti che s’inseriscono in posizioni differenti del femore e della tibia.

Nella parte centrale del ginocchio, compresi tra i due menischi, troviamo i legamenti crociati che provvedono alla stabilità del ginocchio lungo il piano sagittale (cioè antero-posteriore).

I legamenti crociati sono due e più precisamente:

  • Legamento crociato anteriore (clicca qui per consultare la guida): è il legamento crociato che più frequentemente si rompe. Nelle persone giovani e attive è possibile ripristinarne la funzione attraverso un intervento di ricostruzione, utilizzando una parte del tendine rotuleo (detto anche legamento rotuleo) oppure prelevando i tendini semitendinoso e gracile. L’intervento, eseguito con tecnica artroscopica, richiede una costante fisioterapia post-operatoria che dura diversi mesi.
  • Legamento crociato posteriore: una sua lesione è molto più rara della precedente e generalmente implica un trauma iniziale ad alta energia. Anche in questo caso il legamento può essere ricostruito mediante il prelievo di alcuni tendini sani.

 

Lungo il lato esterno e interno del ginocchio troviamo altri due legamenti, detti collaterali, che stabilizzano il ginocchio lungo il piano coronale (cioè dall’esterno all’interno e viceversa):

  • Legamento collaterale interno: è costituito da una robusta fascia di materiale fibro-elastico che evita alla tibia di spostarsi eccessivamente verso la parte esterna (valgizzazione). Questo legamento è piuttosto frequentemente lesionato a causa di distorsioni del ginocchio ma di solito guarisce con il solo riposo e la fisioterapia.
  • Legamento collaterale esterno: questo legamento s’inserisce sul lato esterno del femore e della tibia evitando al ginocchio un’eccessiva varizzazione (cioè lo spostamento verso il lato interno). Una lesione a questo livello è molto più rara che non la precedente ma il trattamento è sostanzialmente lo stesso.

 

All’esterno della capsula articolare troviamo i muscoli e i tendini (il tendine è la parte terminale del muscolo).

Nella parte anteriore si trova il muscolo quadricipite con il suo tendine quadricipitale che si inserisce sulla rotula e si continua con il tendine rotuleo (detto anche legamento rotuleo) fino alla sua inserzione ossea sulla tuberosità anteriore della tibia. La funzione del muscolo quadricipitale è quella di estendere il ginocchio.

 

Nella parte posteriore troviamo i muscoli flessori del ginocchio:

  • Muscolo bicipite femorale: s’inserisce sulla parte esterna del ginocchio, a livello della testa del perone
  • Muscolo semitendinoso: il muscolo semitendinoso, che s’inserisce sulla parte interna del ginocchio, è frequentemente utilizzato insieme al muscolo gracile per ricostruire un legamento crociato anteriore rotto.
  • Muscolo semimembranoso: anche questo muscolo, come il precedente, si inserisce sulla parte interna del ginocchio

 

Nella parte interna del ginocchio troviamo:

  • Muscolo sartorio: origina dal bacino e nella sua parte anteriore si trova sulla faccia anteriore della coscia ma poi curva verso l’interno per inserirsi lungo la faccia interna della tibia.
  • Muscolo gracile: è un tendine dalle dimensioni piuttosto ridotte ma che è utilizzato insieme al tendine semitendinoso per la ricostruzione del legamento crociato anteriore

 

Come si lesiona un menisco?

Come abbiamo avuto modo di descrivere nel paragrafo precedente, nel ginocchio ci sono due menischi. Nella grande maggioranza dei casi tuttavia, solo quello interno si rompe mentre quello esterno è spesso integro.

Una lesione al menisco può interessare le persone giovani ma anche quelle anziane.

Nei pazienti giovani il meccanismo lesivo più frequente è una distorsione al ginocchio, soprattutto durante l’attività fisica come ad esempio il calcio, il basket o lo sci. In tutti questi casi è sempre importante escludere una lesione al legamento crociato anteriore (clicca qui per consultare la guida) che spesso si associa a una lesione del menisco interno.

Il dolore è spesso lancinante e non è raro visitare un paziente in pronto soccorso con il ginocchio bloccato in flessione.

Nelle persone anziane è possibile che il menisco si lesioni anche per traumi di lieve entità.

Infatti, con il passare degli anni, i menischi perdono la loro iniziale elasticità e resistenza perché vanno incontro a un processo di degenerazione, detto meniscosi.

In questo caso è possibile che uno dei menischi si rompa anche solo salendo le scale, scendendo dalla macchina, inginocchiandosi a terra o rialzandosi dalla posizione genuflessa (cioè in ginocchio).

È bene precisare tuttavia che una lesione al menisco isolata non è necessariamente dolorosa, soprattutto nelle persone anziane dove esiste una forte associazione con l’artrosi del ginocchio.

 

Sintomi

Il sintomo più frequente è il dolore che talvolta é ben localizzato nella zona dove il menisco si è rotto ma spesso il dolore è vago e sembra interessare tutto il ginocchio.

Il dolore è generalmente maggiore quando si appoggia il piede a terra oppure quando si piega il ginocchio e non è raro avere la sensazione di qualcosa che blocca il movimento.

Il gonfiore è legato alla presenza di liquido nel ginocchio. Nel caso di una rottura concomitante del legamento crociato anteriore, il ginocchio può diventare gonfio nel giro di breve tempo dal momento del trauma a causa di un ematoma (cioè una raccolta di sangue causata dalla rottura di uno o più vasi sanguigni).

Talvolta il gonfiore è molto accentuato e richiede un’aspirazione mediante ago e siringa (questa procedura é comunemente chiamata artrocentesi). In caso di rottura del legamento crociato anteriore, potremo notare del sangue durante l’aspirazione.

Alcuni pazienti lamentano anche episodi di blocco articolare, dovuto all’interposizione di un frammento di menisco tra la tibia e il femore, che ne impedisce la completa estensione.

Allo stesso modo un frammento meniscale interposto tra le superfici articolari di tibia e femore, può causare un senso di cedimento articolare che tuttavia va distinto dall’instabilità legata ad una lesione del legamento crociato anteriore.

 

Diagnosi

La diagnosi di rottura meniscale è facilmente sospettata sulla base della sola storia clinica e della visita ambulatoriale.

Durante la visita il medico valuta la presenza di:

  • zone di dolorabilità
  • versamento articolare (cioè se c’è del liquido all’interno dell’articolazione)
  • mobilità articolare
  • positività ai test meniscali: esistono una serie di test clinici usati per confermare il sospetto di lesione meniscale. I due test più utilizzati sono il test di McMurray in flessione e il test di Apley da sforzo. Tuttavia nessuno di questi test è in grado di confermare con certezza una lesione ai menischi.

 

In caso di trauma il medico può richiedere una semplice radiografia del ginocchio per escludere una frattura o, nel caso di persone anziane, valutare se è presente un quadro artrosico significativo.

La radiografia da sola non è tuttavia sufficiente a identificare una lesione al menisco.

L’esame più preciso per questo scopo è la risonanza magnetica nucleare, che utilizza dei campi magnetici artificiali. Talvolta anche la risonanza magnetica non riesce a identificare una lesione meniscale e in questi casi l’unica alternativa è quella di eseguire un’artroscopia diagnostica.

L’artroscopia è un intervento chirurgico in cui si utilizza una telecamera sterile collegata a uno schermo ad alta definizione attraverso il quale il chirurgo osserva in diretta le strutture anatomiche all’interno dell’articolazione. L’intervento è eseguito attraverso due o tre piccoli tagli della pelle (uno per la telecamera e gli altri per far passare gli strumenti chirurgici).

 

Tipi di lesione meniscale

Una lesione al menisco può apparire in diverse forme che sono riassunte nella seguente classificazione:

 

  • lesione verticale longitudinale: sono piuttosto frequenti nei giovani e possono essere complete (dette anche “a manico di secchio”) o incomplete. Spesso interessano il menisco mediale e si associano a una lesione concomitante del legamento crociato anteriore. Le lesioni a manico di secchio sono generalmente instabili e possono causare anche un blocco articolare.
  • lesione obliqua: sono chiamate anche lesioni “a flap” o “a becco di pappagallo”. I sintomi dolorosi associati sono causati dalla trazione esercitata dal femore e dalla tibia quando schiacciano e trazionano il frammento meniscale, potendo quindi causare un’estensione della lesione.
  • lesione trasversa (o radiale): una lesione trasversale è generalmente situata tra la parte posteriore e quella intermedia del menisco
  • lesione orizzontale: può essere diagnosticata ad ogni età ma è particolarmente frequente in pazienti con un’età avanzata o nei giovani corridori. Non è infrequente riscontrare una cisti meniscale associata (la cisti meniscali sono strettamente correlate alle lesioni del menisco e si trovano soprattutto nel menisco laterale. Le loro dimensioni talvolta le rendono palpabili sotto la pelle)
  • lesione degenerativa: questo tipo di lesione è di comune riscontro nei pazienti oltre i quaranta anni, con il margine della lesione che si estende in diversi piani dello spazio. In caso di artrosi dell’articolazione, si riscontra comunemente una degenerazione dei menischi che quindi sono più facilmente soggetti a rottura.

 

Trattamento non chirurgico

In caso di lesione al menisco accompagnata da un’importante sintomatologia dolorosa e blocchi articolari, è opportuno considerare l’intervento chirurgico.

Tuttavia, almeno nelle fasi iniziali è consigliabile indirizzare la propria attenzione nel ridurre il dolore e il gonfiore, evitando al tempo stesso di perdere il tono muscolare dell’arto inferiore.

Vi proponiamo un semplice programma da eseguire mentre aspettate di essere operati o anche solo visitati in ambulatorio:

  • ghiaccio per venti minuti, almeno quattro volte al giorno
  • antidolorifici per bocca (sono poco utili quelli sotto forma di creme o gel)
  • stampelle se lamentate molto dolore a camminare
  • esercizi per il muscolo quadricipite (è il muscolo posto nella zona anteriore della coscia): sollevate la gamba in modo tale che il ginocchio sia in aria e mantenete questa posizione per almeno quindici secondi. Ripetete l’esercizio per almeno cinque volte di seguito di mattina, pomeriggio e sera.

 

Trattamento chirurgico

Il trattamento chirurgico è preso in considerazione in caso di:

  • sintomi che limitano lo svolgimento delle attività quotidiane
  • dolore articolare con persistente gonfiore e positività ai test meniscali
  • fallimento del trattamento conservativo
  • assenza di altre cause di dolore sulla base della visita clinica, delle radiografie o della risonanza magnetica

 

L’intervento chirurgico è eseguito mediante la tecnica artroscopica, cioè mediante l’utilizzo di una piccola telecamera (grande come una matita) inserita all’interno del ginocchio che permette di vedere, ingrandite, le strutture articolari.

Prima di iniziare l’operazione si posiziona un manicotto pneumatico (simile all’apparecchio usato per misurare la pressione arteriosa al braccio) nella parte superiore della coscia, per ridurre il sanguinamento e avere una visione più chiara durante l’intervento.

Dopo avere disinfettato accuratamente l’arto inferiore, il chirurgo incide la pelle con un bisturi. Solitamente sono utilizzate due o tre incisioni lunghe non più di mezzo centimetro.

 

A questo punto l’articolazione è riempita con una soluzione acquosa sterile con lo scopo di migliorare la visione e lavare via i frammenti di cartilagine o menisco presenti all’interno del ginocchio.

Il primo tempo di un’artroscopia è sempre dedicata alla ricerca della causa del dolore e della limitazione funzionale e quindi si ispeziona sistematicamente l’articolazione nel seguente ordine:

  1. compartimento femoro-rotuleo: è lo spazio articolare compreso tra la rotula e il femore. È frequente riscontrare una sofferenza della cartilagine a livello della rotula.
  2. compartimento mediale: è la parte interna del ginocchio compresa tra femore e tibia. A questo livello si trova il menisco mediale.
  3. legamento crociato anteriore: durante l’operazione se ne valuta la stabilità mediante l’utilizzo di un piccolo strumento ma una sua lesione è identificabile già col la sola storia clinica e la visita da parte del medico.
  4. compartimento laterale: la parte esterna del femore e della tibia formano il compartimento laterale dove troviamo il menisco laterale, meno frequentemente interessato da lesioni rispetto a quello mediale.

 

In caso di lesione, il menisco può essere:

  • regolarizzato
  • suturato
  • trapiantato

 

La regolarizzazione meniscale

La regolarizzazione meniscale è comunemente indicata con il termine di meniscectomia selettiva e prevede l’eliminazione del frammento (o dei frammenti in caso di lesione complessa) di menisco lesionato quando questo non può essere suturato.

Come abbiamo avuto modo di descrivere in precedenza, il menisco ha diverse importanti funzioni e per questa ragione è sempre bene cercare di preservarne quanto più possibilel’integrità.

In passato si tendeva a rimuovere completamente il menisco ma in seguito è stato dimostrato come questo causi inevitabilmente un’artrosi precoce al ginocchio.

Durante la meniscectomia selettiva si rimuove solo una sezione del menisco, corrispondente alla parte lesionata, mediante l’utilizzo di speciali strumenti chirurgici studiati per eseguire questo intervento con una tecnica mini-invasiva.

 

La successiva riabilitazione non prevede restrizioni particolari.

 

La sutura meniscale

In alcuni casi, generalmente nei soggetti giovani, è possibile suturare il frammento del menisco con lo scopo di permetterne la cicatrizzazione e un pieno recupero funzionale.

Esistono dei criteri per decidere se un menisco può essere suturato:

  1. presenza di una lesione longitudinale verticale completa di almeno dieci millimetri
  2. una lesione situata entro quattro millimetri dal punto di congiunzione del menisco con la capsula articolare (zona adeguatamente vascolarizzata, per ottenere un tessuto cicatriziale)
  3. una lesione instabile
  4. assenza di degenerazione del tessuto meniscale
  5. paziente giovane e attivo
  6. stabilità dei legamenti del ginocchio (ottenibile anche durante lo stesso intervento chirurgico, mediante la ricostruzione del legamento crociato anteriore)

 

Per ottenere una soddisfacente sutura meniscale si ricorre solitamente all’uso di ancorette meniscali (che si riassorbono spontaneamente in circa sei mesi) o fili di sutura (non riassorbibili). Entrambi i sistemi sono disponibili in confezioni sterili con lo strumentario necessario per mantenere in posizione e legare il frammento di menisco rotto.

Il numero di ancorette meniscali o punti di sutura dipende dall’estensione della lesione. In genere si varia da un minimo di due a un massimo di sei.

Esisto purtroppo la possibilità che la sutura del menisco sia seguita da insuccesso anche a distanza di poche settimane che può richiedere un successivo intervento chirurgico (per provare a suturarlo di nuovo o eseguire una meniscectomia selettiva).

Per cercare di ridurre la possibilità d’insuccesso, il paziente deve usare due stampelle senza appoggiare il peso a terra per le successive sei settimane, durante cui bisogna evitare anche di piegare il ginocchio oltre i novanta gradi.

La ripresa dell’attività sportiva può richiedere dai quattro ai sei mesi di tempo.

 

Il trapianto di menisco

Questa procedura chirurgica è stata introdotta di recente e prevede la sostituzione del menisco non più riparabile con uno delle stesse dimensioni, prelevato da cadavere. Naturalmente esistono dei controlli molto severi per escludere che il corpo del donatore sia affetto da malattie trasmissibili.

Essendo ancora in fase di studio, il trapianto di menisco è eseguito in pochissimi centri ospedalieri.

 

Procedure chirurgiche aggiuntive

Durante la stessa seduta operatoria possono rendersi necessarie delle procedure aggiuntive rispetto alla sola regolarizzazione o sutura meniscale:

  • ricostruzione del legamento crociato anteriore: viene eseguita con tecnica artroscopica dopo il prelievo del legamento rotuleo o dei tendini semitendinoso e gracile che formeranno il nuovo legamento, inserito nel ginocchio attraverso un tunnel nel femore e nella tibia. In caso di ricostruzione del legamento, è fondamentale iniziare subito la fisioterapia per evitare una rigidità articolare.
  • Micro-fratture o micro-perforazioni: nel caso di lesioni limitate della cartilagine, è possibile eseguire dei piccoli fori nell’osso per favorirne il sanguinamento. Il sangue che arriva dall’osso si deposita e forma uno strato di cellule che con il passare delle settimane si trasformano in uno strato simile alla cartilagine originale. Purtroppo la qualità di questa nuova cartilagine è inferiore a quella va a sostituire. Per facilitare la formazione della neo-cartilagine è raccomandato un carico protetto con stampelle per circa sei settimane.

 

I rischi dell’intervento chirurgico

  • Infezione
  • Ritardo di cicatrizzazione o cicatrici non estetiche e dolorose
  • Lesione di vasi sanguigni o nervi
  • Persistente dolore
  • Persistente zoppia
  • Ridotta capacita di mobilizzazione dell’arto operato.
  • Persistente gonfiore dell’articolazione
  • Rigidità articolare
  • Instabilità articolare
  • Progressione dell’artrosi
  • Fallimento della sutura meniscale
  • Necessità di essere rioperati
  • Improvviso scompenso delle condizioni di salute
  • Reazione allergiche ai farmaci usati
  • Trombosi venosa profonda e conseguente embolia polmonare

 

Come ci si prepara all’intervento chirurgico?

Una volta accettato l’intervento proposto dal medico, il nome del paziente è inserito nella lista di attesa che varia da ospedale a ospedale.

Fate presente se avete delle allergie a farmaci o metalli.

Il paziente deve essere informato dei rischi e delle complicanze possibili legate all’intervento e per questo motivo deve firmare un consenso per l’operazione.

Quando ritenuto opportuno, il paziente esegue degli esami del sangue e radiografici o eventuali visite specialistiche per far si che si giunga con il massimo della sicurezza in sala operatoria, al fine di evitare complicanze durante e dopo l’operazione.

Tutta la preparazione all’intervento é eseguita in ospedale senza ricovero (tranne che in casi particolari), con gli appuntamenti che sono fissati dal personale ospedaliero.

Il ricovero in reparto avviene generalmente il giorno prima o lo stesso giorno dall’operazione.

Programmare degli interventi chirurgici non é cosi semplice come si può pensare: talvolta un ricovero può essere rimandato per motivi che non dipendono dalla nostra volontà (mancanza di posti letto, altre urgenze non rimandabili..).

Nel caso in cui notasse febbre, bruciore a urinare, tosse con catarro o qualunque nuova problematica di salute potrebbe essere meglio rimandare l’intervento chirurgico di qualche giorno.

Per alcune settimane potreste avere bisogno delle calze elastiche anti-tromboemboliche con lo scopo di evitare che il sangue ristagni nelle vene della gamba. Questa condizione può causare la formazione di un trombo, cioè una piccola massa di sangue coagulato che si deposita nel sistema venoso delle gambe e che, se libero di circolare nel flusso sanguigno principale, può raggiungere i polmoni e causare un’embolia polmonare.

 

Quale anestesia è impiegata?

Sarà il medico anestesista a deciderlo e a comunicarvelo.

Le due opzioni sono quelle di essere addormentati durante il corso di tutto l’intervento chirurgico e di risvegliarsi solo quando questo sarà finito.

L’altra possibilità e di essere svegli e ben lucidi durante l’intervento ma di avere solo la gamba addormentata mediante una puntura nella schiena (ha il grande vantaggio di permettere una più lunga copertura sul dolore, che dura diverso tempo anche dopo la fine dell’intervento).

 

La riabilitazione dopo il trattamento chirurgico

Alla fine dell’intervento é confezionato un bendaggio con lo scopo di mantenere a riposo il ginocchio operato per qualche giorno.

La medicazione é eseguita dopo una o due settimane, ma non è necessario rimuovere i punti di sutura se sono del tipo riassorbibile. Talvolta il chirurgo non sutura neanche la cute perché le incisioni della pelle sono veramente piccole e guariscono ugualmente bene.

È possibile tornare a casa il giorno stesso dell’intervento, con un’adeguata terapia antidolorifica e possibilmente con due stampelle.

Il vostro chirurgo vi dirà se potete appoggiare tutto il vostro peso sull’arto operato o se dovrete osservare un periodo di carico parziale.

In caso di sutura del menisco o di micro perforazioni dell’osso (per una lesione della cartilagine articolare), si raccomanda di non appoggiare il proprio peso a terra per sei settimane.

Eseguite da subito gli esercizi per rinforzare il muscolo quadricipite poiché l’inattività ne causa la perdita del tono molto rapidamente. Ricordate che un muscolo quadricipite debole è causa d’instabilità del ginocchio e ridotta funzionalità dell’arto inferiore!

A seconda del tipo di intervento eseguito, il vostro chirurgo deciderà se dovete iniziare un ciclo di fisioterapia

Dopo l’artroscopia è lecito aspettarsi un ginocchio gonfio e possibilmente anche doloroso. Almeno per i primi giorni prendete regolarmente i farmaci antidolorifici che vi sono stati prescritti per evitare che il dolore diventi troppo forte e quindi poco controllabile con le sole medicine. Utilizzate anche degli impacchi freddi con ghiaccio (per venti minuti, almeno tre volte al giorno) per ridurre il gonfiore ma ricordate di mettere un panno tra la pelle e la borsa del ghiaccio, per evitare un’ustione da freddo.

In caso di fattori di rischio per la trombosi venosa profonda sarà consigliabile prescrivere una profilassi anti-tromboembolica per ridurre il grado di coagulabilità del sangue ed evitare che si formino dei trombi nelle gambe.

 

 

 

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