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distorsione caviglia

Lesioni osteocondrali dell’astragalo

Introduzione

Il termine “lesione osteocondrale” indica un’alterazione patologica a carico della cartilagine e dell’osso immediatamente sottostante ad essa.

Un numero significativo di persone, indipendentemente dall’età, ne sono colpite con una conseguente limitazione funzionale a carico dell’articolazione.

Questo problema può colpire potenzialmente qualunque articolazione ma é maggiormente frequente al ginocchio e alla caviglia.

La nostra guida vi aiuterà a capire meglio:

  • La natura della lesione
  • Le cause principali
  • I disturbi più frequenti
  • Le possibili opzioni terapeutiche

 

Anatomia

L’articolazione della caviglia è formata da tre ossa: le prime due sono il perone e la tibia, che sono le due ossa della gamba (la gamba in anatomia è la parte di arto inferiore al di sotto del ginocchio) e dall’astragalo che è un osso del piede posto proprio sopra il calcagno (cioè l’osso che forma il tallone).

L’astragalo, detto anche talo, é un osso dalla forma piuttosto complicata ed é ricoperto di cartilagine per la maggior parte della sua superficie.

La cartilagine é uno strato liscio e lucido che ricopre la superficie di un osso che partecipa a formare un’articolazione.

Con la sua superficie molto liscia e levigata, la cartilagine offre un piano di scorrimento ideale tra le ossa che altrimenti avrebbero un attrito troppo elevato per il corretto funzionamento di un’articolazione.

L’articolazione è racchiusa dalla capsula articolare, formata da tessuto fibroso molle ma resistente e impermeabile ai fluidi.

All’interno della capsula troviamo il liquido sinoviale con funzione di lubrificante e nutriente della cartilagine.

La stabilità della caviglia è determinata dalla sua particolare forma a incastro e dai molteplici legamenti che la circondano lungo tutti e quattro i lati.

 

Come si rovina la cartilagine?

A differenza dell’osso che ha notevoli proprietà di riparazione, la cartilagine articolare non ha reali capacità rigenerative dopo una sua lesione in quanto non é irrirata dai vasi sanguigni.

La cartilagine con cui nasciamo è destinata a essere la stessa per tutta la nostra vita.

L’artrosi di un’articolazione può essere il risultato naturale dell’invecchiamento o la conseguenza di un trauma come ad esempio una frattura della caviglia o una distorsione particolarmente severa.

Più il trauma è severo e maggiore sarà la sofferenza della cartilagine con il conseguente rischio di sviluppare una forma precoce di artrosi.

Dopo un trauma alla caviglia è possibile che uno o più frammenti di cartilagine, a volte anche di dimensioni considerevoli, diventino mobili o addiruttura si stacchino completamente dalla loro sede originaria e vaghino nell’articolazione, causando dolore, episodi di blocco articolare o persistente gonfiore.

Una lesione della cartilagine può essere anche molto estesa e profonda diversi millimetri.

 

I fattori di rischio

I più comuni fattori di rischio implicati nello sviluppo di una lesione osteocondrale a carico dell’astragalo sono:

  • Evento traumatico acuto: é la causa più frequente, sopratutto nei giovani e negli sportivi. Alcuni studi mostrano che fino al 6.5% delle distorsioni di caviglia possono causare una lesione osteocondrale dell’astragalo, anche se non necessariamente sintomatiche.
  • Microtraumi ripetuti
  • Malallineamento articolare della caviglia:  normalmente l’astragalo é allineato in posizione neutra rispetto alla tibia. In alcuni casi l’astragalo non é perfettamente centrato ma altresì inclinato verso l’interno (posizione in varismo) o verso l’esterno (posizione in valgo o valgismo). Il  malallineamento causa un’eccessiva pressione in alcune zone della cartilagine articolare rispetto ad altre, quando invece, fisiologicamente, si dovrebbe avere una distribuzione uniforme delle forze peso che passano attraverso l’articolazione.
  • Malallineamento articolare del ginocchio: in questo caso la caviglia cerca di compensare l’alterazione dell’asse originariamente a carico del ginocchio. Se ad esempio il ginocchio é malallineato in varismo, la caviglia e l’articolazione sottoastragalica (cioé l’articolazione tra l’astragalo e il sottostante calcagno) cercheranno di attuare un compenso posizionandosi in valgismo e viceversa.
  • Instabilità cronica articolare (clicca qui per consultare la guida dedicata): una lesione dei legamenti può comportare una instabilità della caviglia che si manifesta con ripetuti episodi di cedimento articolare, senso di insicurezza quando si sale o scende le scale o si cammina su terreni scoscesi. In caso di instabilità, l’astragalo tende a scivolare rispetto alla tibia quando appoggiamo il peso e questo può creare delle lesioni della cartilagine.
  • Fattori sistemici: talvolta i pazienti non hanno una lesione osteocondrale limitata ad una sola articolazione ma piuttosto in diverse sedi. In questo caso é lecito sospettare una predisposizione genetica, vascolare oppure un disturbo metabolico che interessi i livelli di calcio, fosforo, vitamina D o a carico del paratormone (PTH) nel sangue.

 

Sintomi

Il dolore a livello articolare é la manifestazione più frequente di una lesione osteocondrale.

Il dolore può essere solo occasionale oppure diventare costante durante la giornata sopratutto quando camminiamo.

L’articolazione può diventare gonfia e dare la sensazione di qualcosa che gratta all’interno, quando muoviamo il piede.

Talvolta il disturbo più marcato è la sensazione di instabilità articolare e frequenti cedimenti articolari quando camminiamo, come se la caviglia non fosse più in grado di supportare il nostro peso.

 

Come si esegue la diagnosi?

Il medico deve potervi visitare e capire come sono iniziati i vostri disturbi.

Segnalate al medico se in passato avete avuto un trauma importante alla caviglia.

Fate presente al medico se avete una malattia reumatica o se ne sono affetti i vostri parenti diretti.

In caso di dubbio il medico prescriverà degli esami del sangue per escludere una possibile componente reumatica.

E’ indispensabile fare alcune radiografie, preferibilmente non sul lettino radiologico ma mentre state in piedi.

La visita e la radiografia non sono sufficienti a rilevare una lesione osteocondrale la cui diagnosi richiede la TAC o la risonanza magnetica nucleare.

La TAC é in grado di evidenziare in modo più preciso le lesioni a carico dell’osso ma purtroppo non riesce a identificare le possibili lesioni associate a carico dei tessuti molli circostanti (legamenti, tendini, capsula articolare). É possible incrementare ulterirormente il potere diagnostico della TAC mediante l’iniezione di un mezzo di contrasto all’interno della caviglia. Questa iniezione é di semplice esecuzione e richiede solo la disinfezione locale della pelle ed una piccola anesthesia locale.

La risonanza magnetica nucleare é generalmente l’esame più richiesto per studiare la forma e la dimensione di una lesione osteocondrale. Inoltre la risonanza magnetica permette di identificare allo stesso tempo possibili alterazioni patologiche a carico dei tessuti circostanti l’articolazione.

 

Dove si trova la zona di cartilagine lesionata?

Come abbiamo avuto modo di scrivere in precedenza, l’astragalo é ricoperto dalla cartilagine per una parte significativa della sua superficie, fino al 70% del totale.

Da un punto di vista anatomico l’astragalo può essere diviso in 3 parti, come potete vedere nell’immagine sottostante:

  • il corpo
  • il collo
  • la testa

 

La parte superiore del corpo, cioè quella a contatto con la tibia (una delle due ossa della gamba) é la zona delll’astragalo più comunemente interessata dalle lesioni osteocondrali.

Una lesione a carico della porzione mediale (cioé della parte interna) può essere stata causata da un’instabilità cronica, un malallineamento dell’articolazione o con un trauma diretto. Se la lesione interessa invece la parte laterale (cioé la parte che si trova all’esterno) la causa é quasi sempre quella traumatica.

La lesione osteocondrale viene classificata in base ad alcuni parametri:

  • Estensione
  • Profondità
  • Stabilità: se la lesione osteocondrale non ha la tendenza ad abbandonare la sua posizione originaria, viene definito stabile. Quando il frammento appare invece mobile rispetto all’osso circostante, viene definito instabile. Nei casi estremi il frammento osteocondrale ha perso ogni contatto con la sede originaria e si presenta come un corpo libero articolare, particolarmente pericoloso per l’integrità della cartilagine circostante.
  • Acuta o cronica: una lesione acuta, a differenza di quella cronica, é quella avvenuta di recente. In caso di lesione cronica, si può formare una cisti nell’osso dovuta alla penetrazione in profondità del liquido articolare.

 

Trattamento

Dopo avere identificato la causa dei vostri disturbi, il medico prescriverà una terapia per contrastare i sintomi dolorosi. Non tutte le lesioni osteocondrali hanno bisogno di un intervento chirurgico.

In base alla caratteristiche della lesione e lo stato generale di salute del paziente viene valutato se é possibile proporre un trattamento conservativo, cioé senza un’operazione. Tra  le soluzioni più comunemente adottate, troviamo:

 

  • Antidolorifici: ne esistono tanti tipi. È importante segnalare al medico se soffrite di gastrite o ulcera gastrica. Fate sempre sapere al medico se avete delle allergie o se esistono altre patologie che sconsiglino l’uso di questi farmaci.
  • Glucosamina solfato e condroitin solfato: sono delle componenti normalmente presenti nella cartilagine articolare, ora disponibili anche sotto forma di pastiglie. La loro efficacia è tuttora molto dubbia ( clicca qui per consultare la guida dedicata ).  Non sembrano offrire alcun vantaggio in caso di lesione osteocondrale.
  • T.E.N.S.: è un’apparecchiatura elettronica che invia degli stimoli elettrici a intensità molto bassa per ridurre il dolore. Non deve essere eseguita in pazienti con pace-maker cardiaco o durante la gravidanza. (clicca qui per consultare la guida dedicata)
  • Ionoforesi: è un’apparecchiatura elettronica che facilita la penetrazione attraverso la pelle di farmaci come ad esempio gli antidolorifici, il cortisone o i rilassanti della muscolatura. È sconsigliato nei portatori di pacemaker, mezzi di sintesi metallici interni per pregresse fratture, lesioni cutanee, epilessia.
  • Ultrasuoni: sono delle onde sonore ad alta frequenza non percepibili dall’orecchio umano e indolore. L’effetto terapeutico è quello di produrre calore che causa una riduzione del dolore e un aumento della capacità di guarigione da parte dei tessuti .
  • Magnetoterapia: praticata grazie a delle apparecchiature che generano un campo magnetico di bassa intensità che promuove la riparazione dei tessuti lesionati mediante un’azione antiinfiammatoria e antidolorifica. (clicca qui per consultare la guida dedicata)
  • Laserterapia: sfrutta l’attività analgesica e miorilassante del fascio di energia indolore che é applicato in zone circoscritte del corpo umano.
  • Mesoterapia: con un ago molto sottile e indolore, si praticano diverse iniezioni appena sotto la pelle dell’area dolente. Si usa una piccola quantità di farmaco (generalmente antidolorifici) per ciascuna iniezione.
  • Infiltrazioni di cortisone: è un’iniezione in articolazione con del cortisone e dell’anestetico locale. La loro efficacia è generalmente buona ma limitata nel tempo. È bene puntualizzare che le iniezioni articolari di cortisone, a qualunque livello siano fatte, possono dare, se in numero eccessivo, un’ulteriore sofferenza della cartilagine nonché un’alterazione della colorazione della cute nella zona dell’iniezione.
  • Infiltrazione di acido ialuronico: come la precedente ma a base di un composto che si trova normalmente già nell’articolazione. Ha lo scopo di ridurre l’infiammazione e lubrificare le superfici articolari. Non esiste ancora un’evidenza scientifica sulla loro reale efficacia.
  • Gesso o tutore: lo scopo di immobilizzare la caviglia é quello di permettere la formazione di un tessuto cicatriziale stabile tra la lesione osteocondrale e l’osso e cartilgine circostanti. Il gesso (o il tutore) viene mantenuto per un totale di circa sei settimane.

 

Il trattamento chirurgico è riservato ai pazienti in cui la lesione osteocondrale é instabile o fonte significativa di dolore e limitazione funzionale nonostante il trattamento consevativo.

Esistono diverse tecniche chirurgiche che, a seconda dei casi, possono essere eseguite in artroscopia (cioé mediante l’utilizzo di una telecamera che permette di operare con tecnica mini-invasiva) o con tecnica a cielo aperto (é la tecnica tradizionale in cui il taglio della pelle e la dissezione dei tessuti sottostanti rispetta la necessità di avere una adeguata visuale diretta) ed in particolare:

  • Debridment e microfratture: questo interevento é eseguito in artroscopia e prevede la rimozione del tessuto infiammatorio e dei frammenti di cartilagine che non appare normale. Dopo avere eseguito questa pulizia dell’articolazione, vengono praticati alcuni piccoli fori (con un diamtero di circa 2 millimetri) nell’osso sottostante la lesione cartilaginea, con lo scopo di favorire le proliferzione di un nuovo strato di cartilagine. La cartilagine neoformata, avrà in ogni caso caratteristiche strutturali inferiori a quella originaria. Dopo l’intervento non potrete appoggiare il peso a terra sul piede operato per 2 settimane, seguite da un carico parziale per altre 2 settimane al termine delle quali potrete iniziare a camminare anche con tutto il peso ma aiutandovi con le stampelle. La percentuale di pazienti soddisfatti dopo questo intervento si aggira sul 80%. I risultati peggiorano quando la lesione é di vecchia data (cioé cronica), quando molto estesa o quando sia presente una cisti nell’osso. In caso di insuccesso, l’intervento può essere ripetuto e la percentule di successo in questo caso si aggira attorno al 70%.

 

artroscopia caviglia: guarda il video eseguito su un preparato anatomico di plastica

 

  • Perforazione retrograda: quando la lesione osteocondrale non presenta interruzioni della cartilagine ma solo un’alterazione patologica al di sotto di essa come nel caso di una cisti ossea, si può eseguire una perforazione dell’osso partendo da una zona sana, procedendo fino al limite con la cartilagine soprastante la lesione. Lo scopo di questo intervento é di evitare di lesionare la cartilagine mediante l’utilizzo di una TAC (che permette il preciso posizionamento della sottile punta del trapano sterile).
  • O.A.T.S.: si tratta di una sigla che in lingua inglese riassume l’espressione “Osteocondral Autograft Transfer System”. La tecnica chirurgica prevede il prelievo dal ginocchio di piccoli cilindri composti di cartilagine e osso, che vengono quindi trasferiti nell’astragalo dopo che questo sia stato preparato per riceverli (è infatti necessario che la cartilagine lesionata dell’astragalo venga rimossa). In alcuni casi è necessario eseguire un’osteotomia (cioè un taglio dell’osso) del malleolo mediale o laterale per avere un accesso adeguato alla lesione osteocondrale presente nell’astragalo. L’osteotomia viene poi fissata con delle viti (con o senza placca) metalliche. Il tempo necessario perché i cilindri siano incorporati nell’astragalo è di almeno sei settimane, durante le quali dovrete evitare di appoggiare il peso sul piede operato. Una delle principali complicanze è data dal persistente dolore a livello della sede del prelievo dei cilindri osteocartilaginei.
  • M.A.C.I.: anche in questo caso si tratta di una sigla, che riassume l’espressione “Matrix Autologous Chondrocyte Implantation”. La tecnica prevede 2 interventi chirurgici separati. Il primo intervento serve a prelevare una piccola quantità di cartilagine dalla caviglia. Si tratta di un intervento di facile e veloce esecuzione. Le cellule cartilaginee prelevate vengono mandate in un laboratorio per farle moltiplicare ed avere quindi disponibile una quantità maggiore di cellule per il secondo intervento chirurgico in cui le cellule vengono impiantate a livello della lesione osteocondrale.

Tra il primo e il secondo intervento sono necessarie almeno sei settimane di tempo per permettere la crescita delle cellule in laboratorio. Al termine delle sei settimane, le cellule cartilagine riprodotte in laboratorio sono disponibili sotto forma di gel iniettabile tramite una siringa

Tuttavia, prima che il gel contenente le cellule cartilaginee sia iniettato in sede, é necessario aprire l’articolazione della caviglia con una taglio adeguato per avere una buona visuale e rimuovere tutto il tessuto osteocartilagineo non vitale, per favorire l’attecchimento delle nuove cellule iniettate.

Questa tecnica chirurgica é piuttosto costosa ed è riservata solo in casi particolari. I pazienti riferiscono un miglioramento dei sintomi in 70% dei casi, nessun cambiamento nel 25% e un peggioramento del dolore nel rimanente 5%.

  • Sostituto osteocatilagineo sintetico: una delle più recenti tecniche introdotte é quella di sostituire la lesione osteocartilaginea con materiale sintetico ed almeno in parte riassorbibile e a sua volta colonizzato da tessuto osseo naturale, prodotto dal paziente. La tecnica chirurgica é sostanzialmente identica a quella detta O.A.T.S. ma con l’importante differenza che i cilindri composti da cartilagine e osso non sono prelevati dal corpo del paziente (in genere il ginocchio) ma sono già pronti in confezioni sterili. Il principale vantaggio é rappresentato da un intervento che dura meno tempo, più semplice e sopratutto che evita possibili complicanze in altre sedi anatomiche.
  • Hemicup: si tratta di un nuovo sistema introdotto nel mercato da pochi anni. L’operazione consiste nel rimuovere la parte di osso e cartilagine che non appaiono più sani e inserire al loro posto una speciale vite metallica, più corta  e più larga di quelle che vediamo normalmente. La parte superiore del sistema Hemicup entra in stretto contatto con la cartilagine della tibia assumendo quindi le funzioni che aveva prima la vostra cartilagine. La tecnica chirurgica prevede sempre un’osteotomia del malleolo (cioè una sezione precisa e predeterminata di una parte dell’osso che viene sintetizzata al termine dell’intervento) per avere abbastanza spazio da poter inserire l’impianto metallico.
  • Correzione del malallineamento articolare: nei casi in cui sia chiara la correlazione tra lesione osteocondrale e malallineamento  articolare, é necessario correggere anche l’allineamento per evitare una recidiva della lesione in futuro. La correzione viene eseguita mediante un’osteotomia, cioé una predeterminata sezione dell’osso (in genere la tibia o il Calcagno a seconda di dove si trovi la causa del malallineamento) il cui asse anatomico viene cambiato e quindi fissato con una placca e delle viti metalliche.

 

Come ci si prepara all’intervento chirurgico?

Una volta accettato l’intervento proposto dal medico, il nome del paziente è inserito nella lista di attesa che varia da ospedale a ospedale.

Fate presente se avete delle allergie a farmaci o metalli.

Il paziente deve essere informato dei rischi e delle complicanze possibili legate all’intervento e per questo motivo deve firmare un consenso per l’operazione.

Quando ritenuto opportuno, il paziente esegue degli esami del sangue e radiografici o eventuali visite specialistiche per far si che si giunga con il massimo della sicurezza in sala operatoria, al fine di evitare complicanze durante e dopo l’operazione.

Tutta la preparazione all’intervento é eseguita in ospedale senza ricovero (tranne in casi particolari), con gli appuntamenti che verranno fissati dal personale ospedaliero.

Il ricovero in Reparto avviene generalmente il giorno prima o lo stesso giorno dall’operazione.

Programmare degli interventi chirurgici non é cosi semplice come si può pensare: talvolta un ricovero può essere rimandato per motivi che non dipendono dalla nostra volontà (mancanza di posti letto, altre urgenze non rimandabili).

Nel caso in cui notasse febbre, bruciore a urinare, tosse con catarro o qualunque nuova problematica di salute potrebbe essere meglio rimandare l’intervento chirurgico di qualche giorno.

Per alcune settimane potreste avere bisogno delle calze elastiche anti-tromboemboliche con lo scopo di evitare che il sangue ristagni nelle vene della gamba. Questa condizione può causare la formazione di un trombo, cioè una piccola massa di sangue coagulato che si deposita nel sistema venoso delle gambe e che, se libero di circolare nel flusso sanguigno principale, può raggiungere i polmoni e causare un’embolia polmonare.

 

I rischi dell’intervento chirurgico

  1. Infezione: la probabilità di un’infezione è stimata inferiore al 5% (la probabilità aumenta in caso di diabete o altre malattie croniche sistemiche)
  2. Ematoma: è una raccolta di sangue sotto la pelle
  3. Problemi di cicatrizzazione della pelle
  4. Cicatrice non estetica o dolorosa
  5. Lesione di vasi sanguigni o nervi
  6. Dolore persistente
  7. Ridotta capacità di camminare
  8. Impossibilità a riprendere l‘attività sportiva passata
  9. Mancata consolidazione ossea

10. Necessità di cambiare il programma chirurgico (ad esempio per una lesione cartilagine peggiore di quella visibile alle radiografie o risonanza magnetica)

11. Reazione allergiche durante o subito dopo l’operazione

12. Necessità di essere rioperati

13. Improvviso scompenso delle condizioni di salute

14. Trombosi venosa profonda e conseguente embolia polmonare

 

Quale anestesia è praticata?

Sarà il medico anestesista a deciderlo e a comunicarvelo.

Le due opzioni sono quelle di essere addormentati durante il corso di tutto l’intervento chirurgico e di risvegliarsi solo quando questo sarà finito.

L’altra possibilità e di essere svegli e ben lucidi durante l’intervento ma di avere solo la gamba addormentata mediante una puntura nella schiena (ha il grande vantaggio di permettere una copertura sul dolore che dura diverse ore anche dopo che l’intervento è finito).

 

La riabilitazione dopo il trattamento chirurgico

La fase riabilitativa comincia con un adeguato controllo del dolore dopo l’operazione.

Per ridurre o quantomeno prevenire al massimo il gonfiore post-operatorio, cercate di mantenere l’arto inferiore elevato mediante due o tre cuscini sotto il tallone.

Cominciate subito a muovere le dita del piede e allenare i muscoli dell’arto inferiore come il quadricipite (alzate tutto l’arto inferiore con il ginocchio ben allungato o provate a schiacciare il ginocchio contro il materasso. Mantenete questa posizione per almeno dieci secondi).

Mantenere sempre un buon tono muscolare è fondamentale per rendere più agevole il successivo utilizzo delle stampelle e la ripresa funzionale.

I punti di sutura sono rimossi dopo due settimane tranne nel caso in cui sia stata usata una sutura riassorbibile (cioè che si elimina spontaneamente).

Dopo l’operazione è consigliabile usare due stampelle fino a quando non sarete in grado di appoggiare tutto il peso sul piede operato.

Quando la cicatrice sarà guarita, previo parere favorevole da parte del chirurgo, è possibile fare la fisioterapia anche in piscina per mobilizzare la caviglia senza applicare stress eccessivi.

I successivi controlli clinici e radiografici sono eseguiti di routine, per verificare che tutto proceda come previsto.