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endoscopico tunnel carpale

La sindrome del tunnel carpale

Introduzione


La Sindrome del tunnel carpale (STC) è causata dalla compressione del nervo mediano a livello del polso nel suo passaggio attraverso il tunnel carpale, una condizione medica conosciuta anche come neuropatia compressiva.

Questa guida vi aiuterà a capire:

  • Dove si trova il tunnel carpale
  • Come si sviluppa e quali sono le cause della sindrome del Tunnel Carpale
  • Quali sono le terapie ed i trattamenti

Anatomia


Dove si trova il tunnel carpale e che cosa ci passa ?

innervazione sensitiva del nervo mediano

innervazione sensitiva del nervo mediano

Il tunnel carpale è uno canale – largo circa come il pollice – situato sul lato palmare del polso e formata dalle ossa del polso e dal legamento traverso del carpo, un nastro fibroso che costituisce il tetto del tunnel stesso . Questo tunnel è attraversata da un nervo molto importante per la mano, il nervo mediano, e da nove tendini che servono per piegare le dita.

Il nervo mediano permette la sensibilità al tatto al pollice , indice, dito medio e alla metà del dito anulare. Un ramo del nervo mediano controlla i muscoli tenari del pollice. I muscoli tenari consentono determinati movimenti del pollice ed in particolare permettono di toccare con il polpastrello del pollice la punta di ogni dito della stessa mano, un movimento chiamato opposizione.

Il nervo mediano all’interno del tunnel è situato sulla parte superiore dei tendini , appena sotto il legamento traverso del carpo . I tendini flessori sono importanti perché permettono il movimento delle dita indispensabili per afferrare oggetti . I tendini sono coperti da un materiale chiamato guaina sinoviale. La guaina sinoviale è un rivestimento scivoloso che permette i tendini di scorrere l’uno accanto all’altro durante i movimenti di estensione/flessione delle dita della mano .

Cause


sindrome tunnel  canale carpale - nervo mediano

il nervo mediano ed i suoi rami

Che cosa causa la sindrome del tunnel carpale?

I sintomi della sindrome del tunnel carpale sono causati dalla compressione del nervo mediano.

Il nervo mediano ha due funzioni principali: condurre dalla mano al cervello le sensazioni fisiche come il tatto del pollice , indice, medio e metà del dito anulare, e condurre segnali nervosi dal cervello alla mano che consentano principalmente di muovere il pollice.

La compressione del nervo mediano può interrompere questi segnali nervosi , riducendo il il senso del tatto e la capacità di movimento della mano.

Il tunnel carpale, attraverso il quale passa il nervo, per sua natura non può espandersi e qualsiasi condizione che causi un aumento di pressione all’interno del tunnel può comportare una pressione sul nervo. Nel tempo l’aumento di pressione all’interno del tunnel carpale può ridurre anche il flusso di sangue al nervo (condizione clinica conosciuta come ischemia del nervo), con conseguente perdita della funzionalità del nervo.

La compressione del nervo mediano si verifica generalmente quando le strutture che avvolgono i tendini (guaine sinoviali) si infiammano aumentando il volume e la pressione all’interno del tunnel carpale.

Esistono altri fattori che possono contribuire allo sviluppo di una sindrome del tunnel carpale:

  • Predisposizione genetica .Il tunnel carpale è più piccolo in alcune persone rispetto ad altri.
  • Movimenti ripetitivi. Le persone che eseguono movimenti ripetitivi con i polsi e le mani hanno una maggior probabilità di sviluppare la sindrome del tunnel carpale . Persone che svolgono determinate attività lavorative come la manifattura, l’assemblaggio su catena di montaggio, fruttivendoli, violinisti e falegnami hanno una predisposizione a sviluppare la sindrome del tunnel carpale. Alcuni hobby e sport che utilizzano movimenti ripetitivi della mano possono anche causare la sindrome del tunnel carpale come golf, il lavoro a maglia e il giardinaggio. Attualmente non è chiaro se l’utilizzo della tastiera del computer possa avere un ruolo nel provocare la sindrome del tunnel carpale, saranno necessarie ulteriori ricerche scientifiche.
  • Lesioni o traumi. Una distorsione o una frattura del polso possono causare l’aumento del volume e della pressione nel tunnel carpale aumentando il rischio della sindrome del tunnel carpale. Anche movimenti stressanti della mano e del polso possono causare un trauma , come ad esempio le forti vibrazioni causate da macchinari pesanti o utensili elettrici.
  • Gravidanza. Le donne in gravidanza a causa dei cambiamenti ormonali e della ritenzione idrica hanno un rischio maggiore di sviluppare una sindrome del tunnel carpale, in particolar modo durante gli ultimi mesi. Nella maggior parte dei casi la sindrome scompare dopo il parto.
  • Menopausa. I cambiamenti ormonali che si instaurano durante la menopausa possono aumentare il rischio di sviluppare la sindrome del tunnel carpale . Inoltre in alcune donne in postmenopausa alcune strutture del polso aumentano di volume e possono comprimere il nervo mediano.
  • Specifiche condizioni mediche. Persone affette da diabete, ipotiroidismo, edema ( eccesso di liquidi nei tessuti del corpo), lupus (una condizione in cui il sistema immunitario attacca i tessuti sani ), obesità (in particolare nei giovani ), linfedema (nelle pazienti che hanno subito una mastectomia e che hanno sviluppato successivamente un linfedema) e artrite reumatoide hanno maggiore predisposizione a sviluppare la sindrome del tunnel carpale.

I fumatori inoltre con la sindrome del tunnel carpale di solito sviluppano sintomi peggiori e guariscono più lentamente.

Sintomi


I sintomi più comuni della sindrome del tunnel carpale sono l’intorpidimento, il formicolio e il dolore alla mano. Questi sintomi prevalgono nelle prime tre dita della mano (pollice, indice, medio e parte dell’anulare) e compaiono tipicamente durante il sonno o al momento del risveglio ma possono essere scatenate da particolari posture o attività manuali come il cucito , la guida o sostenendo un peso. I pazienti riferiscono che scuotendo l’arto, cambiando nella posizione, massaggiandolo o talvolta immergendolo in acqua fredda riescono a migliorare la sintomatologia. Quando il disturbo progredisce, la sensazione di intorpidimento può divenire costante.

Il dolore successivamente può irradiarsi anche all’avambraccio e alla spalla, sintomi definiti “irritativi”.

Se la patologia si aggrava o si cronicizza possono comparire perdita di sensibilità delle dita , perdita di forza della mano in particola modo quella deputata al movimento di opposizione del pollice (vedi sezione Anatomia) e atrofia dei muscoli tenari ; sintomi definiti “deficitari.

I pazienti possono talvolta notare una presa più debole, una diminuzione della destrezza manuale ed una tendenza a far cadere gli oggetti. Questi sintomi sono imputabili alla riduzione della sensibilità o alla debolezza nella presa in opposizione del pollice alle dita lunghe.

Nel corso degli anni la sindrome del tunnel carpale tende ad aggravarsi anche se può rimanere stazionaria nel tempo in alcuni casi. I periodi invernali generalmente aumentano i sintomi della malattia, mentre nei periodi estivi questi tendono a rendersi meno evidenti.

Diagnosi


Come medici di individuare la condizione?

La diagnosi è sostanzialmente clinica.

Il medico vi chiederà di esporre la vostra storia clinica. Successivamente sui procederà ad un esame clinico approfondito. La descrizione dei sintomi e l’esame clinico sono le componenti più importanti per una diagnosi di sindrome del tunnel carpale.

Particolarmente rilevante per la diagnosi è l’anamnesi occupazionale; le attività lavorative impegnative che richiedono forza e ripetitività nei movimenti del polso in flesso estensione possono infatti predisporre a tale sindrome.

Un esame clinico mostra di solito che il mignolo è inalterato. Questo può essere un elemento chiave per fare la diagnosi. Se vi svegliate con la mano addormentata provate a valutare l dito mignolo per vedere se è insensibile e assicuratevi di informare il medico nel caso. Informate il medico anche in caso di comparsa della sintomatologia durante particolari attività come guidare o martellare.

Se i sintomi sono iniziati dopo un trauma al polso le radiografie potrebbero essere necessarie per verificare eventuali fratture associate .

Gli studi elettrodiagnostici come l’ elettromiografia / elettroneurografia ((EMG / ENG) possono confermare la diagnosi di sindrome del tunnel carpale.

L’esame elettroneurografico (ENG) viene eseguito con elettrodi di superficie e piccole scosse elettriche e permette di valutare la velocità sensitiva (la prima ad essere alterata nella Sindrome del Tunnel Carpale), la velocità motoria , la latenza e l’ampiezza delle risposte sensitive e motorie del nervo, stimolate dalla scossa elettrica.

Tuttavia per valutare adeguatamente la gravità della sindrome e per escludere compromissioni nervose a differenti livelli (ad esempio compressione cervicale) è necessario il completamento con esame Elettromiografico (EMG), eseguito utilizzando piccoli aghi che registrano l’attività muscolare.

Radicolopatie cervicali , plessopatie brachiali, polineuropatie in genere, possono frequentemente dar origine a sintomi che simulano una Sindrome del Tunnel Carpale e che solo un esame EMG/ENG correttamente ed interamente eseguito possono differenziare.

 

Trattamento


Cosa si può fare per la Sindrome del Tunnel Carpale ?

Il trattamento non chirurgico

L’indicazione non chirurgica è riservata ai casi iniziali , con sintomatologia lieve, in assenza di deficit neurologici ed elettromiografici o in pazienti non motivati all’intervento chirurgico. In gravidanza la sindrome del tunnel carpale è frequente nel primo trimestre; le pazienti vengono trattate con restrizione salina , diuretici , analgesici e tutori di posizione al polso e nella maggior parte dei casi vi è una risoluzione spontanea dopo il parto.

I presupposti per del trattamento non chirurgico sono:

  • Riposo: in caso di attività lavorative considerate a rischio , sarà necessario le proprie abitudini ed evitare l’utilizzo di alcuni strumenti musicali o strumenti vibratori. Le attività che causano i sintomi devono essere modificate o interrotte se possibile. Bisogna cercare di evitare movimenti ripetuti della mano, afferrare pesante, l’utilizzo di strumenti vibranti, ed i lavori che mantengano il polso piegato verso il basso ( flessione) o verso l’alto ( estensione).
  • Tutori: si tratta di tutori di polso in posizione neutra in modo da ridurre la pressione all’interno del canale . Si consiglia generalmente il loro utilizzo durante la notte alleviare l’intorpidimento o durante l’attività lavorativa diurna.
  • Terapia medica: Potrebbero essere prescritti anti-infiammatori per diminuire l’infiammazione delle guaine sinoviali; complessi vitaminici ( Vit B6 , acido alfalipoico) o neurotrofici per supportare lo stato di sofferenza del nervo.
  • Trattamento fisioterapico: laserterapia, ultrasuoni ionoforesi con risultati spesso insoddisfacenti
  • Infiltrazioni: alcuni medici propongono una iniezione di cortisone nel tunnel carpale . Questo farmaco è usato per ridurre infiammazione delle strutture contenute all’interno del tunnel carpale. È tuttavia una anovra a rischio in quanto sono stati attribuiti danni al nervo attribuiti al cortisone o ad una lesione meccanica diretta
  • Abitudini: Modificare alcuni abitudini come smettere di fumare, perdere peso (se si è in sovrappeso) e e ridurre l’assunzione di caffeina possono migliorare la sintomatologia.


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Trattamento Chirurgico

Se i sintomi sono gravi (deficit sensitivi – motori) o persistono dopo aver provato la terapia non chirurgica, la chirurgia può essere la migliore opzione.

Lo scopo della chirurgia del tunnel carpale è quello di alleviare la pressione sul nervo mediano, tagliando il legamento che comprime il nervo.

Solitamente l’intervento si esegue in anestesia locale.

L’intervento può essere eseguito in due modi diversi. Ciascuna tecnica ha dei rischi e dei benefici che andrebbe discussi con il chirurgo prima dell’intervento chirurgico.

  • Chirurgia endoscopica. La chirurgia del tunnel carpale può essere eseguita utilizzando un endoscopio, un piccolo dispositivo con una piccola telecamera che consente al medico di vedere all’interno del tunnel carpale e di eseguire l’intervento attraverso delle piccole incisioni al polso o alla mano. Ai vantaggi di una cicatrice più piccola e di un ritorno alle attività quotidiane più rapido si associano possibilità più elevate di lesioni del nervo o di aperture non complete del canale.
  • Chirurgia a cielo aperto. L’intervento chirurgico consiste nel fare un’incisione più grande (di circa 2-4 cm) nel palmo della mano sopra il tunnel carpale e tagliando il legamento per liberare il nervo. Con questa tecnica il chirurgo ha la visione diretta su tutte le altre strutture che passano nel canale del carpo e permette l’esplorazione del nervo mediano in tutto il suo decorso, non solo all’interno del canale .Con questa tecnica si possono eseguire in caso di necessità anche procedure aggiuntive rispetto alla chirurgia endoscopica come la neurolisi ( liberazione del nervo da eventuali compressioni ulteriori o la tenosinoviectomia (asportazione delle guaine sinoviali infiammate dai tendini).

Dopo l’intervento chirurgico


Cosa devo aspettarmi dopo il trattamento?

Con entrambe le tecniche il recupero è veloce . Il chirurgo vi incoraggerà ad utilizzare la mano dopo l’intervento chirurgico per tornare gradualmente alle proprie attività quotidiane evitando inizialmente sforzi e movimenti eccessivi della mano.

Ad intervento eseguito il dolore generalmente si risolve velocemente, mentre le parestesie ( sensazione di formicolio) possono perdurare anche per alcune settimane in quanto il nervo, quando molto compresso, recupera molto lentamente. Se la compressione è durata troppo a lungo provocando una deficit (paralisi) dei muscoli tenari (del pollice) molto difficilmente si riesce a recuperare dopo l’intervento.

I punti si rimuovono alle 2 settimane circa dall’intervento . In alcuni casi potrebbe essere necessaria della fisioterapia. Si consiglia generalmente di massaggiare la cicatrice con crema base (“ massaggio di scollamento”) e di evitare per i primi mesi di prendere il sole sulla cicatrice.

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